作者：中国医科大学附属第一医院 尹晓晗 李志亮 胡紫薇 关丽蓉 陈铭铭 朱然

关键词：脓毒症；脓毒症相关急性肾损伤；持续肾脏替代治疗

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）需要同时具备诊断脓毒症和急性肾损伤（AKI）的条件，并且发生于诊断脓毒症后的7 d内。当AKI发生于诊断脓毒症后的48 h内定义为早期SA-AKI，发生于诊断脓毒症后的48 h至7 d内则定义为晚期SA-AKI。本文报道1例SA-AKI患者的诊治经过，以提高重症医生对SA-AKI的规范认知。

患者男性，68岁，2023年9月18日14：00以乙状结肠恶性肿瘤规律化疗15个月，腹痛9 h为主诉收入中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科。

患者15个月前因便血2周就诊于外院，诊断为乙状结肠恶性肿瘤伴肝转移，规律化疗2周期，方案为“西妥西单抗+奥沙利铂+卡培他滨”，临床评估效果不佳，之后调整方案为“呋喹替尼+信迪丽单抗”，调整方案后出现化疗相关性肝损伤，给予保肝和激素治疗（甲泼尼龙，40 mg/次，每日1次，静脉序贯口服）后改善。

患者入院当日突发腹痛，逐渐加重，由救护车送入我院。

入院查体：神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤、黏膜轻度黄染，双肺未闻及干、湿啰音，心律齐，板状腹，全腹存在压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。急行CT提示腹内游离气体、含粪块包裹状影，肠道破裂所致可能性大，降、乙状结肠病变肠管破裂所致；病变累及膀胱，肠旁结节；肝脏弥漫混杂密度影，转移瘤可能性大。患者临床监测和实验室检查都提示恶化的急性病理生理状态，外周体温：36.4℃，脉搏：114次/min，呼吸频率：21次/min，无创上肢血压：81/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血常规示：白细胞计数（WBC）2.82×10⁹/L，中性粒细胞比率（NE%）59.2%，淋巴细胞计数（LY）1.05×10⁹/L，血红蛋白（Hb）147 g/L，血小板计数（PLT）188×10⁹/L；降钙素原（PCT）62.450 μg/L；凝血五项示：凝血酶原时间（PT）11.1 s；PT国际标准化比值（INR）1.70，活化部分凝血活酶时间（APTT）93.1 s，血浆纤维蛋白原（Fg）3.03 g/L，血浆D-二聚体（D-D）2.96 mg/L；血淀粉酶（AMS）83 U/L；血脂肪酶（LPS）68 U/L；肝功能示：血清总胆红素（TBIL）120.2 μmol/L，血清直接胆红素（DBIL）99.8 μmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）62 U/L，血清碱性磷酸酶（ALP）339 U/L，血清谷氨酰基转移酶（GGT）166 U/L，血清白蛋白（ALB）16.0 g/L；肾功能示：肌酐86 μmol/L，尿素13.5 mmol/L。患者急性生理及慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ 20分，感染相关器官功能衰竭（SOFA）评分12分，肝功能Child-Pugh评分7分。

既往否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。饮酒30年，150 g/d，已戒酒15个月。体重80 kg，BMI 25.8，营养风险筛查（NRS-2002）评分4分。

患者入院诊断为：结肠恶性肿瘤化疗，结肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎，脓毒症，感染性休克，肝继发恶性肿瘤，化疗相关急性肝损伤。

诊疗过程：患者当日由急诊收入胃肠肿瘤外科，当晚紧急行剖腹探查术，术中见腹腔内大量新鲜粪便及粪水样液体，播散至肝周、脾窝、升结肠旁沟、降结肠旁沟、大网膜、肠系膜等，肠穿孔部位位于降结肠与乙状结肠交界，行腹腔冲洗、横结肠双腔造瘘术。术中应用去甲肾上腺素3.0 μg/（kg·min）联合去氧肾上腺素间断静脉注射升压，术中持续存在代谢性酸中毒，pH最低可达7.17，乳酸最高达17.4 mmol/L，碳酸氢根18.3 mmol/L，并伴有低血糖和高钾血症。手术时长5 h，尿量共300 mL，患者因合并感染性休克于2023年9月18日19：00转入重症医学科。

转入重症医学科后评估如下，心率：122次/min，有创血压101/66 mmHg[去甲肾上腺素3.2 μg/（kg·min）]，平均动脉压81 mmHg，中心静脉压3 mmHg，灌注指数3.2，毛细血管再充盈时间4 s，花斑指数2分；动脉血气提示pH 7.23，乳酸16.4 mmol/L，碳酸氢根16 mmol/L，中心静脉-动脉二氧化碳分压差4 mmHg，中心静脉氧饱和度84%，第一小时尿量30 mL。患者接受镇静镇痛，机械通气，给予美罗培南联合氟康唑抗感染治疗，碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，积极液体复苏，并同步完善血流动力学评估。床旁超声检查提示患者容量状态绝对不足，容量反应性存在；全心收缩呈现高动力状态，射血分数65%，心脏输出流量约5.3 L/min；从器官血流的角度看双肾血流2级，叶间动脉阻力指数0.75，肾静脉血流频谱连续；肺部超声提示双肺容积、充气、通气基本正常，未见到重力依赖区的失充气表现；多普勒鼻咽窝动脉阻力指数（SBRI）0.98，无舒张末期血流。

分析该感染性休克患者的病理生理有如下改变：存在容量状态不足和应激相关心脏高动力状态，心脏输出流量以收缩增强和心率增快代偿，整体血管张力降低，外周血管阻力呈现应用大量儿茶酚胺后的高阻表现，肾血流量和血流调节均出现异常，肺损伤不突出。从治疗的角度给予患者进行镇静镇痛、抗应激和代谢管理；考虑到心脏功能随应激管理可能出现变化，给予严密监测；减少儿茶酚胺使用，联合垂体后叶素升压；优化容量状态，监测中心静脉压、心输出量和器官组织灌注的匹配，以及液体治疗过程中的耐受性问题。

3 h后，入液量800 mL后，患者状态指标如下，RASS评分-3分，重症患者疼痛评分（CPOT）0分，心率113次/min，平均动脉压68 mmHg[去甲肾上腺素4.0 μg/（kg·min），垂体后叶素4.8 U/min]，中心静脉压10 mmHg，动脉血气提示pH 7.33，乳酸16.2 mmol/L，碳酸氢根18.5 mmol/L，中心静脉-动脉二氧化碳分压差为8 mmHg，中心静脉氧饱和度75%，平均尿量10 mL/h。

复查超声提示心脏射血分数由65%降至40%，心尖圆钝，收缩减弱，基底部代偿收缩增强，考虑患者出现应激性心肌病导致的收缩功能降低，为连续评估心输出量，进行PiCCO监测，首测心脏每搏输出量21 mL，心率113次/min，心脏指数（CI）2.18 L/（min·m²），全心舒张末期容积指数（GEDI）602 mL/m²，血管外肺水指数（EVLWI）6 mL/kg，全身血管阻力指数（SVRI）1060 dyn·s·cm^-5·m²，超声评估双肾血流仍为2级，叶间动脉阻力指数0.62，静脉频谱呈连续血流信号，肺超评估重力依赖区域B线增加，综合考虑患者目前突出矛盾为血管张力降低，同时存在心肌抑制和微循环血流氧流问题，给予氢化可的松连续输注，继续监测和滴定血流动力学指标及灌注指标。

化验指标结果：血常规WBC 2.17×10⁹/L，NE% 36.9%，LY 1.02×10⁹/L，Hb 103 g/L，PLT 159×10⁹/L；PCT 76.79 μg/L，CRP 87 mg/L，血清白细胞介素6（IL-6）>5000 ng/L；凝血指标：PT 16.7 s，INR 1.46，APTT 55 s，Fg 1.71 g/L，D-D 2.92 mg/L；肝功能：TBIL 66 μmol/L，DBIL 54 μmol/L，ALT 115 U/L，ALP 202 U/L，GGT 166 U/L，ALB 16.0 g/L；肾功能：肌酐197 μmol/L，尿素14.9 mmol/L。患者肌酐较术前升高超过2倍，持续少尿，结合发生时间诊断为早期SA-AKI，从严重程度上属于2期。

患者同时存在炎症因子水平极高、血管张力极度异常、持续酸中毒和内环境紊乱，从肾替代和非肾替代的角度同时考虑，给予连续血液滤过治疗，处方剂量35 mL/（kg·h），为降低术区出血风险，采用枸橼酸局部抗凝。

经上述治疗后，患者血流动力学逐渐稳定，血管活性药物明显下调，心脏收缩未进一步下降，尿量增加，内环境改善，凝血功能未受进一步影响。连续血液滤过治疗36 h后停用，自主尿量恢复至60~80 mL/h，患者进入感染性休克的下一个阶段，同时进入程序化撤机评估阶段，但因经济原因家属要求转至外院行序贯治疗。

脓毒症指严重感染引起失调的宿主反应导致的危及生命的器官功能障碍，它已经成为重症监护病房较常见的危重症之一。SA-AKI是脓毒症患者的常见合并症，脓毒症患者合并AKI后病死率明显提升，可达60.3%。随着对AKI认识的深入，AKI的诊断标准不断变迁。2002年，急性透析质量倡议（ADQI）工作组建议用AKI的概念代替急性肾衰竭（ARF），并在2004年颁布了风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾病（RIFLE）标准。2005年在RIFLE诊断标准基础上，修订发布了AKI网络（AKIN）分类，提高了诊断灵敏度。2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）结合了RIFLE和AKIN的优势，根据实验室指标血清肌酐和临床指标尿量指定了KDIGO标准，将AKI分为3期。KDIGO标准的临床可操作性更强，也便于早期判断和分期。本例患者依据KDIGO诊断标准，血清肌酐升高至基线值的2.0~2.9倍，诊断为AKI（KIDGO 2期）。

AKI常用的生物标志物根据作用部位可分为反映肾小球滤过功能的标志物如血清肌酐、尿量等，反映肾小管组织损伤的标志物如肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等，反映肾小管功能损伤的标志物如肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白等，反映肾脏应激性损伤的标志物如金属蛋白酶组织抑制因子2（TIMP-2）等和其他新型标志物共5类。本例患者的sCr、尿量等都出现相应改变。

AKI的发病机制包括肾前性、肾性和肾后性。任何影响肾脏血流灌注的因素都可能导致SA-AKI的发生。肾脏血流的灌注受到前向动脉流入和后向静脉回流的影响。床旁超声一方面可以通过二维图像观察肾脏的大小和形态，监测肾脏损伤的进展，还可以通过彩色多普勒进一步区分是前向动脉流入不足或后向静脉回流受阻影响的肾脏血流灌注。此外，可以量化评估微循环灌注的肾脏超声造影也逐步应用于临床。本例患者出现了肾血流的降低和叶间动脉的阻力指数增高，肾静脉超声未提示异常，与临床评估和系统评估一致。

AKI的病因不同，发病机制和治疗反应性也有不同，为了更好地区分不同特征、不同危险因素和不同治疗反应性的患者，临床上有如下几种方法来区分AKI的亚表型，有根据相关器官功能损伤进展成综合征进行分型；有根据肌酐轨迹建模分类解决分型；有根据速尿应激实验有无反应分型；有根据肾损伤生物标志物分型。本例患者的亚临床表型为SA-AKI。

SA-AKI患者的治疗包括治疗脓毒症、液体复苏、血管活性药物应用等，另外一项关键的治疗措施是血液净化治疗。血液净化的方式包括肾脏替代治疗（RRT）和非RRT治疗。SA-AKI患者因常伴有血流动力学不稳定、高分解代谢和多器官功能障碍等状态，大多选择可以连续、缓慢清除水分和溶质的连续RRT。

随着研究的深入，清除内毒素、炎症介质也成为SA-AKI的治疗靶点，特异性内毒素吸附、高截流量膜、多黏菌素B血液灌流、配对血浆滤过吸附（CPFA）、血浆置换等非RRT方式在SA-AKI治疗中逐渐开展。SA-AKI患者由于本身疾病会导致凝血机制异常，在进行RRT治疗时，体外循环时会导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径，增加血栓形成、出血、RRT治疗等风险。因此，SA-AKI患者进行RRT治疗时，一方面要充分、全程评估凝血状态，且要在治疗过程中监测和评估凝血情况；另一方面应个体化选择恰当的抗凝方式和抗凝药物。血液净化治疗的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝和无抗凝方式。全身抗凝包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、凝血酶抑制剂阿加曲班和甲磺酸萘莫司他，局部抗凝包括枸橼酸和钙剂、肝素和鱼精蛋白。

本例患者一方面存在SA-AKI和显著代谢性酸中毒，有肾脏功能替代的需求，另一方面存在感染性休克，IL-6>5000 ng/L，血管张力降低和心脏功能抑制，针对性选择非特异性吸附血液灌流器进行杂合血液净化治疗，并在处方剂量时选用相对高剂量；由于患者为外科术后当日，出血风险较高，选择枸橼酸和钙剂局部抗凝方式，虽然患者存在高乳酸血症、化疗相关急性肝损伤，但在液体复苏和血液净化治疗过程中，监测乳酸水平逐渐下降，肝功能无进一步恶化，严密监测并无凝血功能恶化或枸橼酸蓄积。

AKI的预后包括短期影响和长期影响。短期影响主要体现在肾功能的急剧恶化，且容易出现器官交互影响，如SA-AKI经常累及免疫系统，而免疫功能异常又加重SA-AKI的程度。在RENAL研究结果中，90 d存活患者810例，其中32%在4年内死亡。目前尚无改善AKI预后的特异性治疗，但综合、早期的个体化治疗，有助于改善预后。

综上，回顾本病例患者的诊治过程，总结相关文献，认为SA-AKI应在充分积极处理原发病的基础上，结合临床、肾血流、生物标志物等进行早期预警、评估和诊断，在优化管理系统血流动力学和肾脏血流动力学的基础上，恰当选择血液净化的启动时机、模式、处方、抗凝方式，并进行动态监测和评估，从而改善患者的临床整体治疗效果。

参考文献（略）

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）