保乳手术从边缘到主流的跨越

保乳手术（Breast-Conserving Surgery, BCS）的兴起，是乳腺癌外科治疗理念转变的重要标志。随着对乳腺癌生物学特性的深入认识，以及早期筛查和诊断技术的飞速发展，越来越多的早期乳腺癌患者得以确诊，并有机会接受保乳手术。与全乳切除术相比，保乳手术不仅保留了患者的乳房形态，减少了身体和心理上的创伤，而且通过结合术后放疗，其长期生存预后已与全乳切除术相当。这一转变不仅体现了医学技术的进步，更彰显了以患者为中心的治疗理念，即在不牺牲疗效的前提下，尽可能保留患者的身体完整性和生活质量。尽管保乳手术已成为早期乳腺癌的首选治疗方式，但其适用条件、手术技术、术后管理等方面仍需不断优化。例如，对于多灶性、多中心性或肿瘤较大的患者，如何确保保乳手术的安全性和有效性是一个亟待解决的问题。此外，术后放疗的规范和个性化也是提高保乳手术成功率的关键。

腋窝淋巴结处理的精细化与个体化

腋窝淋巴结是乳腺癌转移的重要途径之一，传统上，腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）是评估腋窝淋巴结状态的标准方法。然而，随着前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）技术的普及和研究的深入，人们发现对于腋窝淋巴结阴性或仅有少量低肿瘤负荷的前哨淋巴结阳性患者，ALND可能并不必要。这一发现促使腋窝淋巴结处理向更加精细化和个体化的方向发展。如何准确判断哪些患者可以豁免ALND，是腋窝淋巴结处理精细化的关键。这需要综合考虑患者的年龄、肿瘤特征、前哨淋巴结活检结果等多个因素。同时，对于豁免ALND的患者，需要密切随访和监测，以便及时发现和处理可能的腋窝复发。

遗传性乳腺癌的精准手术策略

遗传性乳腺癌，特别是BRCA基因突变携带者，面临着更高的患病风险和特殊的治疗挑战。针对这类患者，外科手术策略的制定需要更加精准和个体化。例如，对于年轻且未育的BRCA基因突变携带者，预防性乳房切除术（Prophylactic Mastectomy）可能是一个合理的选择。而对于已确诊的遗传性乳腺癌患者，保乳手术、皮下腺体切除（Skin-Sparing Mastectomy with Immediate Breast Reconstruction, SSM-IBR）等手术方式也应根据患者的具体情况和意愿进行个性化选择。遗传性乳腺癌的精准手术策略制定需要跨学科团队的紧密合作，包括遗传咨询、乳腺外科、肿瘤内科等多个学科的共同参与。同时，对于预防性手术的选择和时机，需要充分尊重患者的意愿和选择权，避免过度医疗和不必要的心理负担。

微创技术与美学重建的融合

随着腔镜技术和乳房重建技术的不断进步，乳腺癌外科治疗在微创化和美学化方面取得了显著进展。腔镜技术如内镜下腋窝淋巴结清扫术等，不仅减少了手术创伤和并发症的发生，还提高了手术的美观度。而乳房重建技术则通过植入物、自体组织等多种方式，帮助患者恢复乳房形态和自信。微创技术和美学重建的推广和应用需要严格的适应证选择和规范的操作流程。同时，术后护理和康复也是确保手术效果的关键环节。此外，随着技术的不断发展和创新，如何将这些新技术更好地融入乳腺癌外科治疗体系中，也是一个值得深入探索的问题。

新辅助治疗下的手术策略调整

新辅助治疗（Neoadjuvant Therapy）在乳腺癌治疗中的应用日益广泛。通过术前给予化疗、靶向治疗或内分泌治疗等手段，可以使肿瘤降期、缩小甚至消失，从而为保乳手术创造条件。对于新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，可以考虑豁免腋窝淋巴结清扫术，进一步减少手术创伤和并发症的发生。新辅助治疗下的手术策略调整需要综合考虑患者的具体情况和治疗效果。例如，对于新辅助治疗后肿瘤完全缓解的患者，如何判断其是否真正达到病理完全缓解（pCR）并据此调整手术方案是一个具有挑战性的问题。此外，新辅助治疗还可能带来一些特殊的并发症和毒性反应，如心脏毒性、骨髓抑制等，需要密切监测和及时处理。

多学科团队合作与全程管理

乳腺癌的治疗是一个复杂而系统的过程，需要多学科团队的紧密合作和全程管理。这包括乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多个学科的共同参与。通过多学科团队的讨论和决策，可以确保患者得到全面、科学、合理的治疗方案。同时，全程管理也是提高治疗效果和患者生活质量的关键。从诊断到治疗再到康复的每一个阶段都需要精心规划和执行。多学科团队合作与全程管理的实施需要建立完善的制度和机制。例如，可以成立乳腺癌多学科诊疗中心或团队，定期召开病例讨论会议和制定治疗规范。同时，还需要加强团队成员之间的沟通和协作，提高整体诊疗水平和患者满意度。此外，随着远程医疗和互联网医疗的发展，如何将这些新技术应用于乳腺癌的多学科团队合作和全程管理中也是一个值得探索的方向。

山西省肿瘤医院

韩国晖 教授