对于AECOPD患者而言，无效触发主要由呼气不完全产生的内源性PEEP（呼气末肺容积EELV增加）和呼吸肌力量的降低引起。当存在内源性PEEP时，患者的吸气努力只有先克服内源性PEEP水平的肺内压力降低才能建立肺内外压力差值产生吸入流量。无效触发产生的基本原理是自主吸气驱动不足以产生预设水平的触发灵敏度，虽然有自主驱动但并未产生有效触发流量或压力。

图10是另一COPD患者的流量波形，我们可以看到除了吸呼气流量受限外，在呼气流量支中间部分有一明显趋势向上的拐点、切迹（自主吸气动作），此为无效触发的典型表现。无效触发的存在会增加患者的呼吸做功，降低人机同步性。降低触发灵敏度设置值是可选方法之一。但由于内源性PEEP相对触发灵敏度对触发同步影响更大，临床上更应重视内源性PEEP的处理。

图10  AECOPD患者压力型通气模式下的流量时间波形

内源性PEEP测定（图11）：PEEP设置为0，呼气保持（建议持续按压3 s以上或压力平台出现，需要关注自主呼吸对测定的影响）或使用内源性PEEP功能键，呼气末压力上升值即为内源性PEEP，Vtrap为气体陷闭容积。在AECOPD患者一般建议初始外源性PEEP的设置不超过内源性PEEP的80%，后续根据峰压、平台压再进行精细调整（顺应性为目标）。

图11  内源性PEEP测定

图12为该患者镇静、根据内源性PEEP选择PEEP（5 cmH₂O）后的流量波形：Vt明显增加而峰压则增加不明显。

图12  加强镇静后的通气波形

后经支气管扩张剂雾化吸入后（图13）吸气峰值流量增加、呼气早期切迹基本消失、呼气有效峰流量明显增加、呼气末流量更接近0，呼气受限明显减轻（当然也可以采用容量型通气测定气道阻力来判断）。因此对于存在明显气流受限的AECOPD患者，有效的雾化吸入显然更重要！

图13  支气管扩张剂雾化吸入后

当通气模式从辅助更改为自主后，我们很可能看到这样的波形特点（图14）：吸气时间较长（甚至出现流量、容量平台）、呼气相出现无效触发、存在内源性PEEP。控制模式的吸呼气切换是由预设吸气时间决定的，自主呼吸模式则由呼气触发灵敏度决定。大部分呼吸机的呼气触发灵敏度是可调的。如上图的呼气触发灵敏度（吸气终止）设置值为5%，即意味着当吸气流量下降至吸气峰值流量的5%时呼吸机才会从吸气切换至呼气。对COPD患者来说，切换太晚会导致吸气时间明显延长，除了会增加一部分潮气量，更可能因为呼气时间不足使内源性PEEP增高，引起无效触发。

图14  吸气时间延长

此时我们将呼气触发灵敏度调至20%时，无效触发消失；若为进一步延长呼气时间可能需要继续调高百分比来实现早期的吸呼气切换。通过提高呼气触发水平，虽然该患者显示的呼吸频率从12 次/min增快至16 次/min，实际上如上图所示波形，调整前患者的实际呼吸频率很可能接近24 次/min而非显示的12 次/min（无效触发的存在，可通过监护仪的呼吸波形判断实际频率）。这种参数调整是否合理，建议通过内源性PEEP是否降低（对气体陷闭的影响）来判断；从图示病例来看，呼气灵敏度（Esens）的调整是符合预期的（图15）。

图15  提高呼气灵敏度，吸气时间明显缩短

COPD患者最重要的通气特点是呼气受限，原因包括静态顺应性增高（肺弹性回缩力降低）、气道阻力增高、膈肌收缩效率降低等，且不完全可逆；COPD患者急性发作期的治疗也通常围绕上述病理生理改变展开；毫无疑问，处理可能诱发或加重呼气受限的病因是最重要的（比如抗炎、痰液引流、应用支气管扩张剂、容量管理等治疗手段）。对于需要机械通气的患者，不合理的参数设置（包括但不限于PEEP、Vt、Ti等）会加重患者的呼气受限造成呼吸、循环相关并发症，有时甚至可能是致命的。因此，通过波形识别（有效呼气峰流量、呼气末流量、无效触发的识别）和力学测量（气道阻力、内源性PEEP的测量）来判断患者的呼气受限程度非常重要，最低要求是不因为机械通气加重气体陷闭。显然，过快的呼吸频率会加重这种问题，对AECOPD患者实施“慢”频率和合理水平PEEP的通气策略是可取的方法。

需要强调的是，对于某些现象，比如"慢"频率时的无效触发对改善气体陷闭有一定好处，大多数时候可能并不需要太积极的处理，只有当频率过快同时伴随无效触发时，我们才需要主动去降低患者的呼吸驱动。异常的波形要尽早识别并处理，但过于“完美”的波形目标也会导致过度的参数设置（PEEP）、不合理的药物应用（镇静、镇痛、血管活性药）等，对患者产生额外的伤害，应该有所取舍。