一般资料：患者男，61岁。

主诉：车祸致伤右膝3小时后入院

现病史：2016年3月10日，患者车祸受伤，3小时后来我院就诊，收入院，X-ray: 右股骨远端骨折（AO分型：33C1），入院后，患者精神、饮食可，二便如常，近期无体重明显变化，入院后下肢静脉多普勒检查发现：右侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉肌间血栓

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

病例类型：DVT

1.实验室检查

血常规检查：白细胞计数：6.91x109 /L、红细胞计数：4.96x1012/L、血红蛋白：154g/L、血小板计数：198x109 /L、中性粒细胞绝对值：3.78x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.12x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：1.70%

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：14.5s、凝血酶原时间活动度PT(A)：80%、国际标准化比值INR：1.03、活化部分凝血活酶时间APTT：39.9s、抗凝血酶IIIAT-III：93.2%、纤维蛋白原Fbg：2.82g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：3.25mg/L、D二聚体D-Dimer：0.21ng/mL。

2.其他检查指标

一般情况：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分  BP：145/91mmHg

  一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，意识清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，压痛，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，口腔黏膜正常。颈软无抵抗，颈两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无明显呼吸受限，双侧呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾均未触及，肠鸣音正常。肛门生殖器未查。脊柱无畸形，双侧膝、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

3.影像学检查

图2：影像学检查

1.初步诊断：右股骨远端骨折

2.明确病因与危险因素

继发性危险因素：

无其他基础疾病

1.出院时情况

血常规检查：白细胞计数：7.95x109 /L、红细胞计数：4.54x109 /L、血红蛋白：121g/L、血小板计数：189x109 /L、中性粒细胞绝对值：5.50x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.03x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：0.5%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：14.5s、凝血酶原时间活动度PT(A)：79%、国际标准化比值INR：1.17、活化部分凝血活酶时间APTT：35.1s、抗凝血酶IIIAT-III：80.4%、纤维蛋白原Fbg：3.11g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：3.25mg/L、D二聚体D-Dimer：0.20ng/mL。

2.出院用药：

患者外伤入院，下肢静脉多普勒后发现血栓，给予溶栓及抗凝治疗，并行右股骨远端骨折切开复位内固定术，术后低分子肝素抗凝，患者全身多处血栓，血小板异常，由于利伐沙班作为新型口服抗凝药无肝素诱导的血小板减少症的，改为口服利伐沙班15 mg bid+激素治疗，用药后患者血小板、凝血功能逐步恢复正常值

患者2016年3月11日入院后发现右侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉肌间血栓（FIB：3.78g/l、D-Dimer：200ng/ml）；3月12日行下腔静脉滤器植入术，低分子肝素抗凝治疗；3月15日行右股骨远端骨折切开复位内固定术。3月22日下肢静脉多普勒检查：右腘静脉血栓、小腿肌间血栓（D-Dimer：3100mg/ml、血小板1550*108l）；3月23日（D-Dimer：3400ng/ml、血小板1260*108l）；3月25日（D-Dimer：6500ng/ml、370*108l）怀疑患者为HIT，停用低分子肝素改为口服利伐沙班（15 mg bid）+激素治疗；4月6日下肢静脉多普勒检查：下腔静脉滤器以远、双侧髂总静脉血栓，有腘静脉血栓再通，小腿肌间血栓（D-Dimer：1300ng/ml、血小板2120*108l）；4月 11日右下肢深静脉造影+导管溶栓（D-Dimer：900ng/ml、血小板2500*108l）；4月13日右下肢深静脉造影+下腔静脉滤器取出术,4月17日（D-Dimer：200ng/ml、血小板2910*108l），患者好转出院。患者在住院期间发生肝素诱导的血小板减少症，及时停掉低分子肝素改用口服利伐沙班治疗后，患者血小板、凝血功能逐步恢复正常值，临床中我们需要根据患者个体体态、慢性病史等不同情况、对于患者的个性化抗凝方案值得我们进一步探究。

病例作者：孙杰  天津医院