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利伐沙班能否匹敌华法林？张萍教授团队深度分析RIVAWAR试验 | ACC.25

2025-04-11作者：论坛报木易资讯

原创

作者：北京清华长庚医院薛亚军张萍

研究背景

左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（AMI）后的严重并发症，在前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中发生率高达9.1%。血栓脱落可导致卒中、系统性栓塞甚至死亡。传统抗凝药物华法林虽为一线治疗，但需频繁监测INR（国际标准化比值），且易受药物和食物相互作用影响。直接口服抗凝药（DOAC）如利伐沙班，因剂量固定、无需监测，成为潜在替代选择。那么，利伐沙班能否在疗效与安全性上匹敌华法林？

2025年美国心脏病学会（ACC）年会上，来自巴基斯坦国家心血管病研究所副教授、首席研究员Jehangir Ali Shah博士发表了RIVAWAR开放标签随机对照试验。结果提示，利伐沙班在解决左心室血栓方面的疗效和安全性均与华法林相当，且在死亡率、缺血性卒中或大出血方面未见显著差异。

研究设计

RIVAWAR试验（NCT04970576）是由巴基斯坦国家心血管病研究所（NICVD）发起的单中心、开放标签、随机对照非劣效性试验。纳入261例患者（男性占比80%，平均年龄55岁），其中90%为STEMI患者，94%存在严重左室功能障碍（LVEF≤35%），85%接受冠状动脉支架植入治疗。患者按2:1比例随机分配至利伐沙班组（20 mg/d）或华法林组，联合抗血小板治疗三个月。

主要终点为12周时经超声心动图证实的左心室血栓完全溶解率。
次要终点为全因死亡率、缺血性卒中、主要出血事件。

关键结果

短期优势与长期等效

4周时

利伐沙班组血栓溶解率显著高于华法林组（20.1% 对 8.3%，P=0.017），提示利伐沙班可能起效更快。

12周时

两组血栓完全溶解率高度接近（利伐沙班95.8% 对华法林96.6%，P=0.999），满足非劣效性假设（预设非劣效界值7%）。

安全性终点：两组无显著差异

全因死亡率

利伐沙班组3.5% 对华法林组3.3%（P=0.999）。

缺血性卒中

利伐沙班组3.5% 对华法林组1.1%（P=0.428）。

主要出血事件

利伐沙班组2.3% 对华法林组1.1%（P=0.662）。

亚组一致性

不同性别、年龄、心肌梗死类型及左室射血分数亚组中，疗效与安全性结果均一致。

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临床意义

1. 利伐沙班在3个月时的血栓溶解率与华法林无显著差异，验证了其作为替代方案的可行性。

2. 利伐沙班固定剂量、无需INR监测，可简化治疗流程，提高患者依从性。

3. 两组出血与血栓事件风险相当，打破“新型抗凝药更易出血”的传统担忧。

研究局限性

1. 单中心与开放标签设计：可能引入选择偏倚和评估偏倚，需多中心双盲试验进一步验证。

2. 仅观察至3个月，缺乏长期血栓复发及远期预后的数据。

3. 纳入患者以巴基斯坦男性为主（79.3%），可能限制结论外推至其他人群。

总结与展望

RIVAWAR试验证实，对于急性心肌梗死后左心室血栓患者，利伐沙班在3个月内的疗效与华法林相当，且安全性良好。这一发现为临床提供了更便捷的抗凝选择，尤其适用于INR监测困难或华法林不耐受的患者。未来研究需关注长期疗效、不同DOAC药物的比较，以及在高危人群（如女性、非STEMI患者）中的适用性。

作者简历

薛亚军教授

北京清华长庚医院心血管中心，主任医师，清华大学副教授，博士生导师，心血管内科副主任，北京市卫健委高层次公共卫生技术骨干人才

擅长冠心病、结构性心脏病及高血压的介入治疗，心律失常、心力衰竭及高脂血症的诊断与治疗

科研重点在冠状动脉微循环机制研究、危重症心血管疾病智慧体系建设、心脏瓣膜病智能辅助系统研发等，以第1作者及通讯作者发表SCI论文30余篇，先后承担国家科技支撑计划课题、北京市自然科学基金、清华大学国家重点实验室开放课题、清华大学-丰田联合研究院跨学科专项课题、北京市医院管理中心“扬帆”计划等项目。北京市自然科学基金评审专家，美国Mayo Clinic及Cedars sinai医学中心访问学者，曾获得华夏医学科技奖二等奖、CSC临床技术创新奖、清华大学优秀博士论文奖等

担任中华医学会心血管病学分会信息化学组委员及秘书，中国老年保健医学研究会数智健康分会秘书长，北京医学会心血管病学分会第十届委员会冠心病专业组副组长，北京市昌平区心血管质量控制和改进中心副主任，北京健康教育协会心血管病专业委员会副主任委员、中国老年医学学会数字诊疗分会常务委员，AACNAP、AVVC、EACVI、HFA等国际心血管学术委员会会员等。担任《Cardiovascular Innovations and Applications》、《The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery》杂志编委

张萍教授

清华大学临床医学院副院长，北京清华长庚医院副院长，清华大学精准医学研究院副院长、心血管中心主任，清华大学长聘教授、博士生导师、主任医师

擅长心律失常诊治，疑难心血管疾病诊治，在心脏性猝死防治、遗传性心律失常领域贡献突出

担任中华医学会心血管病分会常务委员、中国医师协会心血管医师分会常务委员、中国老年保健医学研究会数智健康委员会主任委员、中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员、中国医促会心律心电分会副主任委员、海峡两岸医药技术交流协会心血管病分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、中国医师协会全科医师心血管能力提升委员会秘书长等

《中国毕业后医学教育杂志》执行主编、《ESC cardiovascular》副主编、《PACE》、《Cardiology Discovery》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中国起搏与电生理杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志（电子版）》、《中华老年多器官杂志》、《临床心电学杂志》等编委

已发表论文200余篇，主编论著5部，高教出版社《内科学》副主编。曾获国家自然科学基金、国家重点研发计划、十二五科技支撑项目、973子课题等基金资助。曾获教育部自然科学奖、北京市科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学奖等

曾获 “人民好医生”“白求恩式好医生”“中国杰出起搏贡献奖”“21世纪中国心电贡献奖”“首都最美巾帼奋斗者”，享受国务院政府特殊津贴。中国科学技术协会心律失常科普首席专家

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