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培训宝典④| 门脉高压的无创诊断

2022-09-18作者:论坛报小塔资讯
其他消化疾病原创
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上期回顾

培训宝典③| 肝静脉压力梯度测定在门脉高压诊断和管理中的意义


门脉高压的无创诊断

作者:张冠华 马红


门脉高压是肝硬化主要表现之一,门脉压力越高,患者发生失代偿和终点事件的风险越高。肝硬化时,肝静脉压力梯度(HVPG)可以作为诊断门脉高压的金标准,预测患者预后并依据其应答情况调整治疗策略。但HVPG测定在临床应用上具有一定的局限性,不适宜全面开展。因而,找到简便易行的无创诊断方法就显得十分必要。常用的无创诊断方法见图1。本节,我们将向大家介绍目前临床常用的无创诊断方法,其中,瞬时弹性成像(TE)和血清学指标在临床应用广泛,且易获得,我们将着重介绍。

图片15.png

图1 无创诊断门脉高压的常用方法


肝脏或脾脏硬度与门脉高压的关系及测定方法


01
肝脏或脾脏硬度与门脉高压的关系


肝脏组织的生理和病理改变反映了门脉高压的形成及随后的进展,因而肝脏硬度(LSM)可在一定程度上反映门脉高压的严重程度;而脾脏硬度(SSM)的改变,既是门脉阻力增加的结果,亦是门脉血流量增加的结果。近年研究显示,两者均与门静脉压力及食管胃底静脉曲张程度相关。


02
临床常用肝脏或脾脏硬度的检测方法


临床常用的检测LSM和SSM方法包括: TE、点剪切波弹性成像(pSWE)、二维剪切波弹性成像(2D-SWE)以及磁共振弹性成像(MRE)等,目前TE-LSM诊断门脉高压的研究最为充分。


TE测定LSM在门脉高压诊断中的应用


01
诊断CSPH


TE是一种相对可靠的无创评估门静脉高压的方法,主要用来对门脉高压以及失代偿风险进行分层。研究显示,应用TE测量LSM诊断CSPH的最佳界值为22.8 kPa,诊断效能可达91%。


在Baveno Ⅶ指南中提出(图2),当TE测量 LSM ≤ 15 kPa 且 PLT ≥ 150 × 10/L,可以用于除外代偿期进展性慢性肝病(cACLD)患者的 CSPH,敏感性 > 90%;对于病毒或酒精相关的 cACLD 患者,当 TE 测量 LSM ≥ 25 kPa可以诊断 CSPH,特异性 > 90%。若 LSM 介于20~25 kPa 且 PLT < 150 × 109/L,或 LSM 介于 15~20 kPa 但 PLT < 110 × 109/L 的患者,合并 CSPH 的可能性 > 60%。

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图2  无创诊断cACLD和CSPH的诊断算法


02
诊断食管胃底静脉曲张


当 LSM < 20 kPa,PLT > 150×10/L(Baveno Ⅵ标准)时,可排除高危食管胃底静脉曲张(HRV),患者可免于接受内镜检查,漏诊率低于5%,在符合该标准的患者中,74% 经胃镜证实无HRV,特异性偏低(32%)。因此,Baveno 扩展标准至 LSM < 25 kPa,PLT > 110×10/L,该标准的特异性可以提高至 50% 以上,使更多的患者免于内镜筛查,但 HRV 漏诊率也有所增加。


TE测定SSM在门脉高压诊断中的应用


TE 测量 SSM 诊断 CSPH 的敏感性和特异性较高(分别为0.88和0.92)。Baveno Ⅶ 指南中提示对于病毒性肝炎所致 cACLD 患者,应用 TE-SSM 可用于排除(SSM < 21 kPa)和纳入(SSM > 50 kPa)CSPH。


既往研究中,SSM主要是应用基于剪切波频率为50 Hz、阈值为75 kPa专门针对肝脏的TE检测,可能导致脾脏硬度被高估。FibroScan 630 专门用于脾脏(SSM@100Hz)硬度测量,提高了诊断门脉高压的准确性。一项前瞻性多中心研究中,SSM@100Hz 成功率高于 SSM@50Hz,检测 CSPH 的最佳临界值为34.15 kPa,诊断效能达 81%;诊断高危食管静脉曲张的最佳临界值为 41.3 kPa。


在cACLD患者中,SSM(<46 kPa)与BavenoⅥ标准的联合诊断可避免37.4%的患者进行内镜检查,且没有HRV漏诊。图3总结了目前无创诊断优化内镜检查选择的策略。

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图3 无创诊断优化内镜检查选择的策略

EGD:胃十二指肠镜检查


LSM、SSM与HVPG的相关性


TE测量肝脏硬度与 HVPG 相关性良好,相关系数中位数为 0.7。TE-LSM 与 HVPG 之间的相关性在 12 mmHg 以下更好,然而随着门静脉压力升高,门脉血流量对门脉压力的影响因素更多导致肝脏硬度不能完全反应 HVPG,相关性会降低。应用 TE 测量脾脏硬度与 HVPG 相关性良好,总相关系数 0.72。应用 TE 检测 SSM@100Hz 比 SSM@50Hz 与 HVPG 相关性更好。


血清学标志物


01
血管性血友病因子抗原


血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)在肝硬化患者中升高,且与 HVPG 相关,可以独立预测 CSPH。临床诊断 CSPH 方面,在代偿期肝硬化患者中,vWF-Ag 的临界值 > 241%,诊断效能可达 85% 。临床评估静脉曲张方面, vWF-Ag 水平升高与静脉曲张相关。研究显示,vWF-Ag 与血小板比率(VITRO 评分)可用于诊断 CSPH,诊断效能达 86%。


02
吲哚菁绿15 min滞留率


吲哚菁绿15 min滞留率 (ICG-r15)是对肝功能的定量评估,可以用来评估代偿期肝硬化患者的门脉高压。ICG-r15值 < 6.7% 可以排除 CSPH,ICG-r15值 > 16.7% 可以考虑存在 CSPH,诊断效能达80.8%。ICG-r15 < 10% 可以排除食管静脉曲张,ICG-r15 > 22.9% 可考虑存在食管静脉曲张。


03
诊断肝纤维化的指标


诊断肝纤维化的指标如 AST/PLT 比值、FIB-4、King指数等也在近期的研究中用来评估 CSPH,但准确性不佳。目前,血清学标志物临床实用性较好,但仍处于探索阶段,尚需更多的数据支持。


联合诊断方法


联合无创诊断方法有助于提高 CSPH 以及 HRV 诊断准确性。当 LSPS 评分[肝硬度(TE测量)×脾脏直径(mm)/血小板计数(G/L) ]>2.06,诊断CSPH特异性为91%。


要点总结




(1)利用瞬时弹性成像测量肝脾硬度可以用来识别 CSPH 及 HRV。

(2)TE-LSM ≤ 15 kPa,PLT ≥ 150 × 109/L 可排除 cACLD 患者的 CSPH。TE-LSM >25 kPa可考虑存在 CSPH。

(3)在cACLD 患者中,TE 测量 LSM < 20 kPa、PLT > 150×109/L可用来排除 HRV,避免内镜检查。

(4)PLT 减少、脾脏肿大以及脾脏硬度增加(>46 kPa)提示增加 CSPH 的风险。

(5)无创诊断方法主要用于预测是否存在 CSPH 及 HRV,虽然有一定的诊断价值,但仍不能替代 HVPG,特别是需要准确评估门脉压力及血流动力学应答时。


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本期习题

1. 根据Baveno Ⅶ指南,如何利用TE测定LSM诊断和排除CSPH?

2. 根据Baveno扩展标准,如何排除高危食管胃底静脉曲张患者?

★欢迎在留言区写下您的答案,本次活动期间,积极参与互动的老师,将有机会获得惊喜礼物哦~


上期习题参考答案

问题1.如何应用HVPG判断不同类型的门脉高压?

当WHVP和HVPG升高,FHVP正常时,提示窦性门脉高压,如绝大多数的肝硬化和 SOS。

当FHVP明显升高,HVPG正常时,提示肝后性门脉高压(如右心功能衰竭、缩窄性心包炎等);

当WHVP,FHVP和HVPG均正常时,提示肝前性(如门脉血栓形成)和肝内窦前性(如原发性胆汁性胆管炎,门脉肝窦血管病等)门脉高压。

问题2. 如何定义在代偿期和失代偿期肝硬化中的HVPG应答?

研究发现,经治疗后在代偿期肝硬化患者中HVPG下降≥10%,在失代偿期肝硬化患者中HVPG下降≥20% 或<12 mmHg可以作为HVPG应答和门脉高压逆转的指标。

问题3. 在失代偿肝硬化时,哪些因素可能影响HVPG测定的准确性?

失代偿肝硬化时,常存在肝内分流,如肝内静脉-静脉分流,动脉-静脉分流及动脉-门脉分流等均可能影响测压准确性。

Day15  预告

欧晓娟教授:门静脉高压的分类及诊断思路

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