作者：张冠华 马红

门脉高压是肝硬化主要表现之一，门脉压力越高，患者发生失代偿和终点事件的风险越高。肝硬化时，肝静脉压力梯度（HVPG）可以作为诊断门脉高压的金标准，预测患者预后并依据其应答情况调整治疗策略。但HVPG测定在临床应用上具有一定的局限性，不适宜全面开展。因而，找到简便易行的无创诊断方法就显得十分必要。常用的无创诊断方法见图1。本节，我们将向大家介绍目前临床常用的无创诊断方法，其中，瞬时弹性成像（TE）和血清学指标在临床应用广泛，且易获得，我们将着重介绍。

图1 无创诊断门脉高压的常用方法

肝脏组织的生理和病理改变反映了门脉高压的形成及随后的进展，因而肝脏硬度（LSM）可在一定程度上反映门脉高压的严重程度；而脾脏硬度（SSM）的改变，既是门脉阻力增加的结果，亦是门脉血流量增加的结果。近年研究显示，两者均与门静脉压力及食管胃底静脉曲张程度相关。

临床常用的检测LSM和SSM方法包括： TE、点剪切波弹性成像（pSWE）、二维剪切波弹性成像（2D-SWE）以及磁共振弹性成像（MRE）等，目前TE-LSM诊断门脉高压的研究最为充分。

TE是一种相对可靠的无创评估门静脉高压的方法，主要用来对门脉高压以及失代偿风险进行分层。研究显示，应用TE测量LSM诊断CSPH的最佳界值为22.8 kPa，诊断效能可达91%。

在Baveno Ⅶ指南中提出（图2），当TE测量 LSM ≤ 15 kPa 且 PLT ≥ 150 × 10⁹ /L，可以用于除外代偿期进展性慢性肝病（cACLD）患者的 CSPH，敏感性 ＞ 90%；对于病毒或酒精相关的 cACLD 患者，当 TE 测量 LSM ≥ 25 kPa可以诊断 CSPH，特异性 ＞ 90%。若 LSM 介于20~25 kPa 且 PLT ＜ 150 × 10⁹/L，或 LSM 介于 15~20 kPa 但 PLT ＜ 110 × 10⁹/L 的患者，合并 CSPH 的可能性 ＞ 60%。

图2  无创诊断cACLD和CSPH的诊断算法

当 LSM ＜ 20 kPa，PLT ＞ 150×10⁹ /L(Baveno Ⅵ标准)时，可排除高危食管胃底静脉曲张（HRV），患者可免于接受内镜检查，漏诊率低于5%，在符合该标准的患者中，74% 经胃镜证实无HRV，特异性偏低（32%）。因此，Baveno 扩展标准至 LSM ＜ 25 kPa，PLT ＞ 110×10⁹ /L，该标准的特异性可以提高至 50% 以上，使更多的患者免于内镜筛查，但 HRV 漏诊率也有所增加。

TE 测量 SSM 诊断 CSPH 的敏感性和特异性较高（分别为0.88和0.92）。Baveno Ⅶ 指南中提示对于病毒性肝炎所致 cACLD 患者，应用 TE-SSM 可用于排除（SSM ＜ 21 kPa）和纳入（SSM ＞ 50 kPa）CSPH。

既往研究中，SSM主要是应用基于剪切波频率为50 Hz、阈值为75 kPa专门针对肝脏的TE检测，可能导致脾脏硬度被高估。FibroScan 630 专门用于脾脏（SSM@100Hz）硬度测量，提高了诊断门脉高压的准确性。一项前瞻性多中心研究中，SSM@100Hz 成功率高于 SSM@50Hz，检测 CSPH 的最佳临界值为34.15 kPa，诊断效能达 81%；诊断高危食管静脉曲张的最佳临界值为 41.3 kPa。

在cACLD患者中，SSM（＜46 kPa）与BavenoⅥ标准的联合诊断可避免37.4%的患者进行内镜检查，且没有HRV漏诊。图3总结了目前无创诊断优化内镜检查选择的策略。

图3 无创诊断优化内镜检查选择的策略

EGD：胃十二指肠镜检查

血管性血友病因子抗原（vWF-Ag）在肝硬化患者中升高，且与 HVPG 相关,可以独立预测 CSPH。临床诊断 CSPH 方面，在代偿期肝硬化患者中，vWF-Ag 的临界值 ＞ 241%，诊断效能可达 85% 。临床评估静脉曲张方面， vWF-Ag 水平升高与静脉曲张相关。研究显示，vWF-Ag 与血小板比率（VITRO 评分）可用于诊断 CSPH，诊断效能达 86%。

吲哚菁绿15 min滞留率 (ICG-r15)是对肝功能的定量评估，可以用来评估代偿期肝硬化患者的门脉高压。ICG-r15值 ＜ 6.7% 可以排除 CSPH，ICG-r15值 ＞ 16.7% 可以考虑存在 CSPH，诊断效能达80.8%。ICG-r15 ＜ 10% 可以排除食管静脉曲张，ICG-r15 ＞ 22.9% 可考虑存在食管静脉曲张。

诊断肝纤维化的指标如 AST/PLT 比值、FIB-4、King指数等也在近期的研究中用来评估 CSPH，但准确性不佳。目前，血清学标志物临床实用性较好，但仍处于探索阶段，尚需更多的数据支持。

联合无创诊断方法有助于提高 CSPH 以及 HRV 诊断准确性。当 LSPS 评分[肝硬度（TE测量）×脾脏直径（mm）/血小板计数（G/L） ]＞2.06，诊断CSPH特异性为91%。

本期习题

1. 根据Baveno Ⅶ指南，如何利用TE测定LSM诊断和排除CSPH？

2. 根据Baveno扩展标准，如何排除高危食管胃底静脉曲张患者？

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