讲者

北京大学第一医院消化内科  王蔚虹

王蔚虹教授介绍，《第六次中国幽门螺杆菌感染诊治共识》将“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”更改为“幽门螺杆菌胃炎”，将“慢性胃炎伴消化不良症状”更改为“幽门螺杆菌感染伴消化不良症状”，由于淋巴细胞性胃炎和巨大肥厚性胃炎（Ménétrier病）在临床较为少见，新版共识将“增生性息肉”单独作为根除指标罗列出来。（红字部分为《第六次中国幽门螺杆菌感染诊治共识》更新内容）

表1 第五次和第六次中国幽门螺杆菌感染诊治共识的根除指征

条款1：根除幽门螺杆菌的获益和风险在不同个体之间存在差异，应对感染者进行个体化评估和处理。（证据级别：中；推荐级别：强推荐）

不同Hp相关疾病的根除获益有所不同。Hp阳性消化性溃疡和胃MALT淋巴瘤，根除Hp具有绝对获益，对于无症状Hp感染者根除获益相对较小。

不同个体根除Hp面临的风险也存在差异，对于老年患者、儿童，既往有慢性病（肝、肾疾病，白细胞减少等）需要合并用药者，以及肠道菌群失衡者，根除Hp所面临的风险比较大。

老年Hp感染者根除Hp仍可降低胃癌发生风险。中国香港一项研究纳入73237例接受Hp根除治疗的患者，将该队列中的胃癌发病率与匹配的当地一般人群的预期胃癌发病率进行对比，结果发现，Hp根除治疗可显著降低≥60岁的老年患者胃癌发病率，尤其是在根除治疗≥10年的老年患者中。

老年人服用低剂量阿司匹林比例相对高，并发症发生率高，在拟服药之前根除Hp可明显获益。

老年人群合并慢性疾病、肾损伤的比例高于非老年人，且老年人合并用药较非老年人多，药物不良反应风险增加，应充分评估Hp根除的风险和获益，个体化掌握根除指征。

条款2：幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除幽门螺杆菌。（证据级别：高；推荐级别：强推荐）

Hp感染是消化性溃疡的主要病因[＞90% 十二指肠溃疡（DU）、70%~80% 胃溃疡（GU）]。根除Hp可使绝大多数消化性溃疡得到永久治愈，显著降低溃疡复发率及并发症的发生率。

1994年，美国国立卫生研究院（NIH）发布第一部Hp感染处理共识，该共识将Hp阳性的胃溃疡列为首个适应证。此后，国际、国内所有Hp感染处理指南/共识均推荐消化性溃疡为推荐级别最高的根除指征。

条款3：根除幽门螺杆菌是局部阶段胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的一线治疗。（证据级别：高；推荐级别：强推荐）

证据显示，Hp根除治疗有助于胃MALT淋巴瘤达到完全缓解，且可达到长期持续完全缓解。除了Hp感染以外，影响胃MALT淋巴瘤疗效的因素还包括临床分期、浸润深度以及是否有染色体变异。王蔚虹教授强调，对于临床分期较高或有染色体变异者，建议进行放化疗。

大量研究也对Hp阴性胃MALT淋巴瘤根除治疗的效果进行探索。一项纳入25项研究的META分析了2485例Hp阴性的胃MALT淋巴瘤患者接受Hp根除治疗，总反应率为0.293（95% CI：0.222~0.364），亚洲较西方国家的完全缓解率更高。

条款4：幽门螺杆菌感染导致慢性活动性胃炎，根除幽门螺杆菌可显著改善幽门螺杆菌胃炎患者胃黏膜炎症，延缓或阻止胃黏膜萎缩、肠化生发生发展，部分逆转萎缩，甚至可能逆转肠化生，降低胃癌发生风险。（证据级别：高；推荐级别：强推荐）

众所周知，柯赫氏（Koch）法则可用于确立病原体与疾病的因果关系。对于慢性活动性胃炎，① 慢性活动性胃炎Hp感染率≥90%；② Hp在胃内发布与活动性炎症一致；③ 根除Hp可消除慢性胃炎的活动性；④ 在动物模型及志愿者中可诱发出胃炎。由此可以判断，Hp胃炎是一种感染性疾病。

王蔚虹教授介绍，Hp感染和胃的慢性活动性炎症呈线性相关，而活动性炎症又与胃黏膜的萎缩和肠化具有相关性，因此，2003年，Correa教授提出了肠型胃癌发生模式（图1）。

图1 Correa提出的肠型胃癌发生模式

Hp感染导致胃黏膜萎缩和（或）肠化生进展，Hp根除后可快速消除胃黏膜活动性炎症。此外，有研究显示，Hp根除治疗不仅可以逆转胃黏膜萎缩，对肠化生也有改善作用。

一项随机对照试验比较了根除Hp治疗与安慰剂或未根除治疗对胃癌前病变的影响，结果显示，与未根除治疗组相比，Hp根除治疗组萎缩性胃炎患者癌前病变的消退显著增加，肠化生的消退有统计学意义。另一项回顾性研究探讨根除Hp后萎缩性胃炎和肠化生的可逆性，598例受试者进行了长达10年的随访，结果显示，根除Hp对胃窦部萎缩性胃炎和肠上皮化生有显著改善作用（P=0.03和P＜0.001），此外，胃体萎缩性胃炎和肠化生也有显著改善（P＜0.001和P＜0.01）。

条款5：幽门螺杆菌新型的早期胃癌患者性内镜下切除术后仍有发生异时性胃癌的风险，应尽早接受幽门螺杆菌根除治疗。（证据级别：高；推荐级别：强推荐）

Hp持续性感染是早期胃癌ESD术后异时性病变的独立风险因素。根除Hp可显著降低早期胃癌ESD术后异时性胃癌的发生率。

一项单中心研究纳入2007年5月至2010年5月期间行ESD治疗早期胃癌且Hp感染的患者283例，其中214例患者成功根除Hp（Hp根除组），其余69例患者存在Hp持续感染（Hp持续感染组），分析随访数据，比较两组患者中异时性胃部病变的发生率及其风险因素。结果显示，早期胃癌行ESD术的患者每年异时性胃癌发生率约为3%，Hp持续感染组异时性病变发生率显著增加，其中异时性胃癌的发生率较根除组显著增加。

一项纳入随机对照研究及观察性研究的系统回顾和荟萃分析，观察Hp根除对内镜切除的早期胃癌患者的远期胃癌发病率的影响，结果显示，早期胃癌切除术后根除Hp，远期获益显著。

条款6：幽门螺杆菌根除后胃增生性息肉可以缩小或消失，根除幽门螺杆菌是胃增生性息肉的优选治疗。（证据级别：高；推荐级别：强推荐）

胃增生性息肉占胃息肉的18%~70%，常见于慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生的背景胃黏膜，与Hp感染相关。，

2021年发表的一项META分析纳入了组织学证实＞3 mm的胃增生性息肉患者，并对其随访1~3年，根除Hp组的息肉的消失率为59%，对照组为0；对纳入的6项研究进行汇总分析显示，根除Hp后增生性息肉的消除率达79%。因此，《2016 日本幽门螺杆菌感染管理指南（修订版）》和2010年英国胃肠病学会（BSG）《胃息肉处理指南》均建议增生性息肉患者应进行Hp根除治疗。

条款7：对胃镜检查的消化不良患者实施幽门螺杆菌“检测和治疗”策略是适当的。但这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比、患者的年龄和意愿等因素。对于幽门螺杆菌感染伴消化不良症状的患者，根除幽门螺杆菌可使部分患者症状获得长期缓解，是优先选择。（证据级别：中等；推荐级别：强推荐）

Hp感染可导致消化不良症状，根除治疗后消化不良症状能够得到明显改善。一项RCT研究显示，对于经内镜证实的消化不良患者，根除Hp后可显著改善消化不良症状。

王蔚虹教授指出，根除Hp可使消化不良症状得到长期缓解，应为优先选择。对于功能性消化不良的诊断，需要首先排除Hp相关消化不良。

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