作者：延安大学附属医院影像科  黄晓旗 郭佑民，延安市第二人民医院  王改莲

病例1

患者男，22岁，以“咳嗽、咳痰8天，发热1天”之主诉入院。

现病史：患者于8天前无明显原因及诱因出现咳嗽、咳痰，呈刺激性干咳，痰量不多，为白色粘痰，无明显气短、发热、发冷等不适情况。1月22日下午6点到延安大学附属医院急诊科就诊，测体温示38.7℃。

既往史：既往体健。患者1月10日由延安去武汉市学习，1月21日离开武汉返回延安。

部分实验室检查结果（2020-01-24）

• CRP  54.20 mg/L ↑（参考值0~10 mg/L）

• hs-CRP＞5.0 mg/L ↑（参考值0~3.0 mg/L）

• D-二聚体 2.05 mg/L ↑（参考值0~0.5 mg/L）

• 红细胞沉降率测定：1月23日为4 mm/60min（正常），1月24日为19 mm/60min ↑（参考值0~15 mm/60min，延安市第二人民医院）

• 血常规：白细胞计数5.19×10⁹ /L（参考值3.5~9.5×10⁹ /L）；淋巴细胞绝对值1.50×10⁹ /L（参考值1.1~3.2×10⁹ /L）

• 呼吸道四项示：肺炎支原体IgM抗体（MP-IgM）阳性

• 咽拭子病毒核酸检测：阳性

影像学检查

2020-01-22（延安大学附属医院）

2020-01-29（延安市第二人民医院）

2020-01-22与2020-01-29对比

影像学分析：

• 左肺上叶尖后段磨玻璃影，病变内部密度略增高，并可见肺血管增粗影；

• 首次检查2020-01-22与2020-01-29对比分析发现：左肺上叶尖后段病变密度增高，体积略增大，呈“反晕征”，同时发现双肺新发大小不等斑片状磨玻璃影，以双肺外带胸膜下分布为主，双肺下叶病变数量多于双肺上叶；

• 部分病灶呈实变或纤维化改变。

病例2

患者男，18岁，以“乏力6天，发热1天”之主诉入院。

现病史：患者于6天前无明显原因及诱因自感乏力，无发热、咳嗽，自服头孢类抗生素（具体不详）及感冒药（复方氨酚烷胺），于2020年1月23日出现胸闷，1月25日下午5点感乏力明显，伴发热，自测体温最高达38.5℃。1月25日下午6点至延安大学附属医院就诊。

既往史：既往体健。患者于1月10日在武汉市洪山区学习10天，1月22日离开武汉。

部分实验室检查结果

• CRP 12.49 mg/L ↑（参考值0～10 mg/L）

• hs-CRP＞5.0 mg/L ↑（参考值0～3.0 mg/L）

• D-二聚体 1.99 mg/L ↑（参考值0～0.5 mg/L）

• 红细胞沉降率测定：10 mm/60min，正常（参考值0～15 mm/60min）

• 血常规：白细胞计数 5.89×10⁹ /L（3.5~9.5×10⁹ /L） ；淋巴细胞绝对值2.08×10⁹ /L（2.0～7.0×10⁹ /L）

• 呼吸道四项示：肺炎支原体IgM抗体（MP-IgM）阳性。

• 2020年1月26日咽拭子病毒核酸检测：阳性。

影像学检查

2020-01-25（延安大学附属医院）：

2020-01-29（延安市第二人民医院）：

2020-01-25与2020-01-29对比：

影像学分析：

• 右肺下叶背段可见多发斑片状高密度影，病灶边缘可见“晕征”，病变内部可见支气管充气征；

• 首次检查2020-01-25与2020-01-29对比分析发现：右肺下叶背段病变部分吸收，同时发现双肺新发大小不等斑片状磨玻璃影及实变影，以双肺外带胸膜下分布为主。

病例3

患者男，60岁，以“乏力5天，发热1天”之主诉入院。

现病史：患者于5天前从武汉回延安后出现乏力不适，无发热、咳嗽，咳痰。患者受凉后出现发热，体温37.4℃。1月23日行新型冠状病毒核酸检测阴性。1月23日夜间出现发热，检测体温最高达38.5℃，于1月24日至延安大学附属医院就诊。

既往史：既往糖尿病、先天性心脏病、白内障手术史。

部分实验室检查结果

• CRP 43.15 mg/L ↑（参考值0～10 mg/L）

• hs-CRP＞5.0 mg/L ↑（参考值0～3.0 mg/L）

• 凝血酶原时间13.2 s ↑，活化部分凝血活酶时间40.5 s ↑，纤维蛋白原4.1 g/L ↑。

• D-二聚体0.26 mg/L（参考值0~0.5 mg/L）

• 红细胞沉降率测定：49 mm/60min ↑（参考值0~20 mm/60min，延大附院）

• 血常规：白细胞计数5.2×10⁹ /L（3.5～9.5×10⁹ /L）；淋巴细胞绝对值1.16×10⁹ /L（2.0～7.0×10⁹ /L）

• 2020年1月23日新型冠状病毒核酸检测阴性；2020年1月29日新型冠状病毒核酸检测阳性。

影像学检查

2020-01-23（延安大学附属医院）：

2020-01-28（延安大学附属医院）：

2020-01-23与2020-01-28对比：

影像学分析：

• 右肺上叶后段及双肺下叶可见大小不等斑片状实变影边缘磨玻璃影环绕，病变内可见网格影，细支气管扩张充气征；

• 首次检查2020-01-23日与01-28对比分析发现：右肺下叶背段病变部分吸收并呈纤维化与牵引性细支气管扩张，病变内细血管网增多、增粗，同时发现双肺新发大小不等斑片状磨玻璃影及实变影，以双肺外带胸膜下分布为主。

临床与实验室检查小结

接触史：3例患者均有武汉出差史，平均时间10天左右。

易感人群：本组病例年龄为18岁、22岁、60岁，因此青年与老年均可发病。

临床表现：主要症状为发热、乏力。发热分别为38.5℃、38.5℃、38.7℃，其中1例病人首发无发热症状。

实验室检查：CRP、hs-CRP均升高；2例患者D-二聚体升高；2例红细胞沉降率升高；3例降钙素原均正常；3例患者新型冠状病毒核酸检测阳性，1例首次新型冠状病毒核酸检测阴性，5天后复查阳性，因此对高危患者需要重复病毒核酸检测。

3例患者影像学表现（均为病毒性肺炎CT表现）

• 早期表现为单肺，或双肺局灶性磨玻璃密度影，以双肺分布为主，中外肺野分布为特点，病变内密度高于周围，病变内部可见肺血管增粗影，可出现“反晕征”。

• 进展期为双肺多发实变影伴周围磨玻璃影“晕征”，病灶内部可见网格影及细支气管扩张充气征，进展期新发病变主要以双肺中、下叶胸膜下分布为主。

• 加重期为双肺发病，表现为双肺多发大小不等实变及网格状高密度影，“白肺”以双肺下叶分布为主。可见肺组织纤维化及牵引性细支气管扩张影。

• 小结：诊断需要“武汉接触史+实验室检测+影像学表现”，确诊需要重复新型冠状病毒核酸检测。短期内（4～7天）影像学病变进展对病毒检测阴性患者具有极大价值。

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎影像学表现小结

• 斑片状、大片状渗出（包括 GGO ，病变内小血管增粗、细血管网增多，个别病变边缘清楚和亚实性表现），实变（其内可见细支气管气象），结节为主，有支气管血管束增粗，个别结节有晕征、反晕征，病变两肺分布为主。

• 多分布于肺的中外带，胸膜下，部分可有叶裂增厚，小叶间隔增厚。

• 肺叶体积可有缩小（ 1 例有胸膜下陷），肺实变所致。

• 患者（检查之初、或者复查）有肺纤维化（病变逆转？），其内牵拉细支气管扩张。

• 目前资料少有（未见）支气管感染常见的“树芽征”表现。

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