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作者：中国医科大学附属第一医院 李玉姝
Graves眼病（GO）又称为甲状腺相关性眼病（TAO）。是Graves病（GD）最常见的甲状腺外表现。GO可与GD同时或先后发生，通常在GD发病前后的半年内出现，即使GD甲亢得到治疗和控制，GO仍可能持续存在，甚至加重。
GO的发生发展受到许多因素的影响。性别、年龄、种族和基因易感性是其中不可控因素。GO常见30-50岁人群，年龄越大，病情越严重。GO偏爱女性，但是男性更重。外源性因素包括：吸烟、甲状腺功能状态不稳定、放射性碘（131I）治疗、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）高滴度（>4倍），高胆固醇血症、微量元素缺乏、氧化应激等。
当GD患者伴有典型的眼部症状和体征：眼睑退缩、眼球突出、眼外肌受累（复视、斜视、眼球运动障碍或影像学提示眼肌增粗）中任意一项者可以诊断GO。当患者以眼部症状为首发而就诊，有眼睑退缩及以下任一项：甲功异常和/或促甲状腺激素受体抗体（TRAb）升高；眼球突出；眼外肌受累，则可诊断GO。诊断GO时应注意鉴别和排除其他原因引起的眼病。
GO分为活动期和非活动期，活动期是免疫抑制治疗或眶后放疗发挥效果的窗口期，手术一般在非活动期进行。对初诊GO患者采用临床活动性评分（CAS）进行活动性分期，包括：自发性眼球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀7项内容，每项1分。CAS≥3 分为活动期，CAS<3分为非活动期。
依据GO患者眼睑退缩、眼球突出、复视、视神经受压迫及角膜暴露性病变等将严重程度分为轻度、中重度和极重度三级。
1、首先控制危险因素：（1）戒烟，无论主动吸烟还是被动吸烟；（2）应用他汀类药物治疗高胆固醇血症；（3）保持甲状腺功能正常；（4）适当补充微量元素硒，轻度活动期GO患者可进行6 个月补硒治疗。补充维生素D，防治维生素D缺乏。
2、眼表支持治疗：使用人工泪液、凝胶或眼膏，角膜暴露者佩戴湿房镜。户外佩戴墨镜。定期测量眼压。
3、GO的治疗方法包括药物治疗、眼眶放射治疗和手术治疗。
4、中重度活动期GO患者首选糖皮质激素静脉冲击治疗，单次起始剂量通常500-750mg，每个疗程用量不应超过8 g。对于糖皮质激素治疗无效、部分反应或不耐受者可考虑二线治疗方案，包括口服或静脉糖皮质激素联合眼眶放疗、生物制剂或环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤等传统免疫抑制剂。
5、威胁视力的患者，首先给予大剂量糖皮质激素（500mg-1000mg连续或隔日）连3次冲击治疗。
6、眼部手术包括眼眶减压手术、眼肌手术、眼睑矫正手术等。
1. GO是GD最常见的甲状腺外表现，少数也可发生于甲功正常者。
2. GO诊断后应进行疾病活动性分期和严重度分级，以决定下一步治疗方案。
3. 管理GO危险因素：戒烟，治疗高胆固醇血症，补充微量元素和维生素，选择合适的方法治疗甲亢使甲功维持正常和稳定。
4. 糖皮质激素静脉冲击治疗是中重度活动期GO的首选治疗方案，眼眶放射治疗、生物制剂和其他免疫抑制剂是GO二线治疗手段。必要时行眼部手术。
患者男，59岁，主诉“心悸、乏力2年，视力下降1月余”。2年前因心悸乏力就诊而确诊“甲亢”并给予甲巯咪唑治疗，甲功正常后逐渐减量，已停用4个月。1月前无明显诱因出现视物模糊，双侧眼球突出，有球后疼痛，近10天视力下降明显，现仅有光感。
行眼眶CT平扫示：双眼眼外肌增粗，考虑甲状腺相关眼病可能性大，双眼视神经边缘模糊。
既往史：糖尿病11年，甘精胰岛素联合二甲双胍治疗，血糖控制可。
个人史：吸烟史30年，20支/日。
眼科检查：屈光不正。视力： 左眼0.15，右眼0.1。眼压：左眼20mmHg，右眼21mmHg。突眼度：（左）19mm>眶距93mm<18mm（右）。眼睑浮肿，球结膜水肿，球结膜发红，泪阜无红肿，眼球活动后疼痛。视野检查：双眼视野缺损。视神经诱发电位：潜伏期延长。
化验：TSH 0.26 mIU/L，TRAb 4.3 U/L，FT3、FT4、TPOAb、TgAb正常。
（1）该患者诊断最恰当的是
A.Graves眼病 非活动期
B.Graves 眼病 活动期
C.重度Graves眼病 活动期（CAS 4分）
D.Graves 眼病 活动期（CAS 4分），极重度（威胁视力）
E.糖尿病性视网膜病变
患者男，59岁，主诉“心悸、乏力2年，视力下降1月余”。2年前因心悸乏力就诊而确诊“甲亢”并给予甲巯咪唑治疗，甲功正常后逐渐减量，已停用4个月。1月前无明显诱因出现视物模糊，双侧眼球突出，有球后疼痛，近10天视力下降明显，现仅有光感。
行眼眶CT平扫示：双眼眼外肌增粗，考虑甲状腺相关眼病可能性大，双眼视神经边缘模糊。
既往史：糖尿病11年，甘精胰岛素联合二甲双胍治疗，血糖控制可。
个人史：吸烟史30年，20支/日。
眼科检查：屈光不正。视力： 左眼0.15，右眼0.1。眼压：左眼20mmHg，右眼21mmHg。突眼度：（左）19mm>眶距93mm<18mm（右）。眼睑浮肿，球结膜水肿，球结膜发红，泪阜无红肿，眼球活动后疼痛。视野检查：双眼视野缺损。视神经诱发电位：潜伏期延长。
化验：TSH 0.26 mIU/L，TRAb 4.3 U/L，FT3、FT4、TPOAb、TgAb正常。
（2）该患者的治疗方案合适的是
A.糖皮质激素冲击治疗每周500mg共6次，六周后减量
B.糖皮质激素冲击治疗750mg隔日一次，连3次后评估视力视野改善情况
C.眼眶放射治疗联合糖皮质激素冲击
D.利妥昔单抗治疗
E.立即眼科行眼眶减压手术
患者男，59岁，主诉“心悸、乏力2年，视力下降1月余”。2年前因心悸乏力就诊而确诊“甲亢”并给予甲巯咪唑治疗，甲功正常后逐渐减量，已停用4个月。1月前无明显诱因出现视物模糊，双侧眼球突出，有球后疼痛，近10天视力下降明显，现仅有光感。
行眼眶CT平扫示：双眼眼外肌增粗，考虑甲状腺相关眼病可能性大，双眼视神经边缘模糊。
既往史：糖尿病11年，甘精胰岛素联合二甲双胍治疗，血糖控制可。
个人史：吸烟史30年，20支/日。
眼科检查：屈光不正。视力： 左眼0.15，右眼0.1。眼压：左眼20mmHg，右眼21mmHg。突眼度：（左）19mm>眶距93mm<18mm（右）。眼睑浮肿，球结膜水肿，球结膜发红，泪阜无红肿，眼球活动后疼痛。视野检查：双眼视野缺损。视神经诱发电位：潜伏期延长。
化验：TSH 0.26 mIU/L，TRAb 4.3 U/L，FT3、FT4、TPOAb、TgAb正常。
（3）该患者甲状腺疾病的合适治疗方案是
A.亚临床甲亢，暂不治疗，一个月后复查甲功
B.老年糖尿病患者，给予131I治疗甲亢
C.给予甲巯咪唑20mg加左甲状腺素25微克每日一次联合治疗
D.给予甲巯咪唑5mg每日一次口服治疗
E.甲状腺切除手术治疗
中国医科大学附属第一医院内分泌代谢病科
李玉姝
常见甲状腺炎的鉴别诊断
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