1例43岁男性患者，因“发现甲状腺结节4月余”就诊。

患者4月余前在我院体检，彩超检查发现甲状腺双侧叶数个混合回声团块，左叶较大一枚10mm×7mm，内见点状彩色血流，内部回声均匀，建议短期随访。当时甲功正常，降钙素升高，为66.3pg/ml。患者无吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑等不适。患者随后于我院连续3个月随访降钙素水平均升高，分别为90.0pg/ml、66.5pg/ml和99.5pg/ml，查癌胚抗原（CEA）正常。患者既往糖尿病病史，服用二甲双胍治疗，血糖控制可；高脂血症病史，服用非诺贝特、瑞舒伐他汀降脂治疗，血脂控制可。否认家族甲状腺疾患病史。

体格检查：血压、心率正常，心、肺、腹部查体阴性。甲状腺未及肿大，未触及明显结节。

患者为中年男性，体检发现甲状腺结节，多次查降钙素升高，需要完善甲状腺细针穿刺，以明确病变性质。患者于门诊行超声引导下甲状腺左叶结节细针穿刺，细胞病理示：甲状腺左叶送检涂片见大量小圆形细胞，倾向肿瘤性病变（髓样癌不能除外）（图1）。

患者于普外科行甲状腺癌扩大根治术。术中探查甲状腺左叶可扪及一肿块，范围约1.0cm，实质性，质地较硬。双侧气管旁、颈动脉旁未及肿大淋巴结。术中完整切除甲状腺左叶、峡部及甲状腺右叶，并清扫左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，以及中央区淋巴结。术中冰冻病理报告提示：左甲状腺叶+峡部结合形态学及血清降钙素水平，考虑髓样癌。

图1 细胞病理和组织病理。A：细胞散在失黏附排列，有浆细胞样、多角形、圆形及梭形等细胞形态。B：细胞内显示“椒盐样”染色质，部分细胞核浆比增大。C：肿瘤周围见纤维胶原包膜，同时可见肿瘤组织侵入包膜。D：肿瘤生长方式以类癌的器官样结构、腺泡状结构为主，细胞呈多角形，胞浆丰富，略呈颗粒状；肿瘤细胞巢被纤维胶原带分割。E：免疫组化染色显示降钙素。F：免疫组化染色显示TTF-1

三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.3nmol/L；甲状腺素（TT4）99.1nmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.0pmol/L；游离甲状腺素（FT4）15.8pmol/L；超敏促甲状腺激素（TSH）2.750uIU/ml；甲状腺球蛋白（TG）12.50ng/ml；抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）10.8IU/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）<9.0IU/ml；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）<0.8IU/L。

降钙素72.6pg/ml；CEA3.4ng/ml；血钙2.42mmol/L，血磷1.25mmol/L，甲状旁腺激素29.3pg/ml；

空腹血糖5.9mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；总胆固醇4.20mmol/L，甘油三酯1.26mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.46mmol/L，高密度脂蛋白1.17mmol/L。促肾上腺皮质激素（8点）43.4pg/ml，皮质醇（8点）376.0nmol/L；促肾上腺皮质激素（16点）21.2pg/ml，皮质醇（16点）178.0nmol/L；

促肾上腺皮质激素（0点）7.3pg/ml，皮质醇（0点）48.8nmol/L；甲氧基肾上腺素38.4pg/ml，甲氧基去甲肾上腺素149.5pg/ml，3-甲氧酪胺<12.5pg/ml；醛固酮63.4pg/ml，肾素活性0.906ng/（ml·h）。

甲状腺超声：甲状腺右叶42mm×13mm×14mm，甲状腺左叶40mm×12mm×13mm，峡部3mm。右侧叶内见数个混合回声团块，最大8mm×6mm，左叶中下极见9mm×8mm低回声团块，边界尚清，隐约见点状强回声，彩色多普勒血流显像（CDFI）见短线状彩色血流。甲状腺内部回声均匀，甲状腺内血流分布正常。双侧颌下、双侧颈血管旁及双侧锁骨上未见明显肿块回声。CDFI未见异常血流。结论：甲状腺左叶结节，性质待定；甲状腺右叶增生结节。

甲状腺左叶+峡部巨检：腺叶大小5.8cm×3cm×1.1cm，峡部大小2cm×1.5cm×0.5cm，多切面切开，距峡切2.0cm、距被膜0.3cm，于腺叶中上极见一结节，最大径0.9cm，切面灰白灰红、质软、界尚清，似带包膜。免疫组化CK19（部分+），CEA（+++），Ki-67（1%阳性），CD56（+++），CgA（++），SYN（++），Calcitonin（少量+），TG（-），TTF-1（+），PAX-8（散在+），GATA3（-）。病理诊断：甲状腺左叶+峡部符合髓样癌（图1）。

甲状腺右叶巨检：腺叶组织大小4cm×3.5cm×2cm，书页状切开，于甲状腺叶中极见一胶样结节，大小1cm×0.8cm×0.5cm，周围甲状腺未见特殊。病理诊断：甲状腺右叶滤泡增生结节。

（左中央区淋巴结）送检淋巴结2枚，1枚见癌转移（1/2）。免疫组化：CK19(-)；SYN(+)。（左颈3区淋巴结）检出淋巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。

术后予以患者左甲状腺素钠片100μg每日1次口服。术后1月复查FT32.6pmol/L，FT416.3pmol/L，TSH42.2uIU/ml，TG0.04ng/ml，降钙素水平低于检测下限，增加左甲状腺素钠片用量为150μg每日1次口服。术后3月复查颈部彩超提示甲状腺及颈部未见占位。术后3月、6月随访降钙素均低于检测下限。

甲状腺髓样癌（MTC）是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤，其发病率较低，仅占甲状腺癌的3%~5%。甲状腺滤泡旁细胞特征性的表达和分泌降钙素（Ctn），故血清Ctn是MTC的肿瘤标志物，其对于诊断MTC的敏感性和特异性均较高，同时其检测费用较低。目前对于甲状腺结节患者是否常规测定Ctn的意见并不统一，指南也没有明确推荐。然而，现有的证据表明Ctn筛查有助于早期诊断MTC，并且手术后的完全缓解率也明显提高。

需要注意的是，慢性肾功能衰竭和其他疾病患者的血清Ctn水平可能会轻度升高，如甲状旁腺功能亢进、自身免疫性甲状腺炎、肺癌、前列腺癌、肥大细胞增多症以及各种肠道和肺神经内分泌肿瘤。本例患者血清Ctn水平多次接近100pg/ml，无上述相关疾病史，故考虑血清Ctn升高可能源于甲状腺。

血清Ctn水平越高，诊断为MTC的可能性越大。血清Ctn>100pg/ml的甲状腺结节患者，基本均为MTC。即使血清Ctn轻度增高，也不能除外MTC。小MTC（直径≤1.5cm）近年来诊断率越来越高，可能是因为甲状腺结节常规进行了Ctn测定。针对小MTC的研究发现，血清Ctn的水平与肿瘤大小密切相关，直径在0.1~0.5cm，0.6~0.8cm，0.9~1.0cm和1.1~1.5cm的小MTC的血清Ctn的中位数分别为33.3pg/ml，82.5pg/ml，140.5pg/ml和189pg/ml。本例患者的血清Ctn水平为66.3pg/ml~99.5pg/ml，与其肿瘤大小相当。C细胞也分泌CEA，但CEA的特异性不强，无法作为MTC理想的筛查指标。但一经诊断为MTC，仍建议同时检测血清CEA浓度。CEA升高程度与肿瘤外侵、淋巴结转移和远处转移呈正相关，可与Ctn一起用于风险评估。该患者进行了超声引导下的细针穿刺活检（FNA）。结合其血清Ctn增高及细胞病理表现，高度怀疑为MTC。MTC的FNA细胞学病理表现多变，细胞通常不互相黏附，可能是纺锤形的，浆细胞样的，或表皮样的，因此容易被误诊。ATA指南建议：如FNA结果不确定或提示MTC，应在FNA冲洗液中测量降钙素，并对FNA样本进行免疫化学染色，以检测是否存在Ctn、嗜铬粒蛋白和CEA等标志物以及甲状腺球蛋白的缺失。该患者最后接受了甲状腺全切及颈淋巴结清扫，术后病理确诊为MTC。该病例虽为散发性微小MTC，但由于MTC较高的多灶和双侧发病概率，主流意见仍推荐将全甲状腺切除作为初始的手术治疗方式。MTC的体积越小，包膜和淋巴结侵犯的概率越低，手术治愈的可能性越大，其预后越好。MTC术前的基线血清Ctn水平与有无淋巴结转移和远处转移，以及术后能否达到生化缓解等密切相关。MTC术后的血清Ctn水平则是预测肿瘤复发进展的重要标志物。针对小MTC的研究表明：术后Ctn水平>4.65pg/ml预测肿瘤有残留（敏感性93.8%，特异性90%）和>14.5pg/ml预测肿瘤进展（敏感性100%，特异性82%）。微小MTC较少有侵袭性的行为，预后较好。本例患者为偶然发现的微小MTC，术前Ctn水平轻度增高，CEA正常，术后Ctn水平无法测得，获得良好预后的可能性较大，但必须进行长期规范的随访。临床上1%~7%的散发性MTC患者实际具有遗传性MTC的基因背景，因此建议对散发性病例行RET基因突变筛查，可进一步明确疾病分型，也有助于发现复发高风险的患者。因此，该患者虽然没有MTC家族史，也建议对其进行RET基因突变筛查。