呼吸支持是治疗ARDS的重要手段之一。近年来，经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创通气（NIV）越来越多地应用于急性低氧性呼吸衰竭，但对于中重度ARDS患者来说，有创机械通气（IMV）仍然是主要的呼吸支持手段。

本团队回顾性队列研究纳入了2022年12月-2023年6月我院MICU收治接受气管插管机械通气的老年危重型COVID-19患者68例，中位年龄76岁，中位住ICU时间11.5天，撤机成功率50%，28天病死率55.9%。多因素Logistic回归分析表明糖尿病 （OR = 3.413，p = 0.045），APACHE Ⅱ评分（OR = 1.089，p = 0.030）和插管前住院日（OR = 1.137, p = 0.017）是撤机失败的独立危险因素。撤机成功组和撤机失败组插管前住院日中位数分别为1天和3天，p = 0.023（研究结果尚未发表）。由此可见，延迟插管可能对患者预后不利，如何把握合适的插管时机使患者获益最大化是目前研究的热点。

01

延迟气管插管对ARDS患者预后不利

HFNC和NIV的应用降低了ARDS患者的插管率，尤其在COVID-19流行期间应用广泛，但HFNC和NIV长时间应用可能延迟气管插管，从而对ARDS患者的预后产生不利影响。

一项研究纳入了175例HFNC治疗失败后进行了气管插管机械通气的急性呼吸衰竭患者，根据插管时机分为HFNC 48小时以内早期插管组（130例，74.3%）和48小时以上延迟插管组（45例，25.7%），结果表明早期插管上机的患者预后显著好于延迟插管上机患者，病死率显著降低（39.2% vs. 66.7%, p = 0.001）、拔管成功率显著增加（37.7% vs. 15.6%, p = 0.006）、撤机成功率显著增加（55.4% vs. 28.9%，p = 0.002）^[3]。

德国一项全国范围的队列研究纳入了17023例使用NIV和/或IMV的COVID-19患者，42.5%的患者仅接受了IMV而没有使用NIV，26.3%的患者接受了NIV且后续没有使用IMV，20.4%的患者NIV失败后进行气管插管使用了IMV。患者的病死率在仅使用NIV组最低，为44%；仅IMV组为54%；NIV失败后插管组最高，为66%。在NIV失败组进行亚组分析表明，插管时间越晚病死率越高，NIV第1天、第2天、第3-4天、4天以上插管组病死率分别为61.5%、64.6%、68.7%、72.0%。该研究结果提示NIV失败与病死率增加相关，尤其是晚期插管组^[4]。

一项回顾性队列研究纳入了574例ICU收治的COVID-19急性呼衰患者，将使用地塞米松超过7天才进行气管插管机械通气者定义为非常延迟插管组。该组患者占比8%，插管前患者接受HFNC或NIV治疗时间超过5天，结果表明该组患者的病死率是最高的，达87%^[5]。

ARDS患者延迟插管导致病死率增加的机制尚不清楚，但高呼吸驱动导致患者自身肺损伤是可能机制之一，而这可以通过IMV和控制潮气量而得以减轻^[6]。

02

入ICU后早期气管插管进行IMV有助于改善ARDS患者预后

一项研究针对前期研究进行了二次数据分析，研究对象为COVID-19相关ARDS成人患者，共4198例。按照气管插管的时机进行定义，非常早期：入ICU当时或之前，早期：入ICU后24小时内，晚期：入ICU后24小时以上。结果非常早期组占48%，早期组22%，晚期组10%，其余为未插管患者。非常早期组患者年龄更大、病情严重程度（SOFA评分和APACHE II 评分）更重，故ICU病死率最高，为39%。而早期组的ICU病死率和晚期组相比显著降低（32% vs. 37%, p < 0.05），多因素分析表明早期插管显著降低病死率，是ARDS患者预后的独立保护性因素（HR = 0.6, p < 0.001）^[7]。

一项在西班牙的58个ICU进行的前瞻性观察性研究以接受机械通气的COVID-19患者为研究对象，早期插管定义为进入ICU后的第一个24小时内进行气管插管。经过匹配后早期插管组和延迟插管组各纳入307例患者，结果早期插管组住院病死率显著降低（27.3% vs. 37.1%, p = 0.01），ICU病死率显著降低（25.7% vs. 36.1%, p = 0.007），90天死亡率也显著降低（30.9% vs. 40.2%, p = 0.02）。如果把进入ICU后48小时作为早期和晚期插管的分界点，结果相似。使用HFNC的患者早期插管组住院病死率低，而接受无创通气的患者延迟插管组（入ICU 48小时后才插管）病死率高^[8]。

另一项Meta分析针对COVID-19之外的重症患者，纳入27项比较早期和晚期插管的研究共15441例患者（早期组11943例，晚期组3498例），结果早期插管组的全因死亡率显著降低（45.8% vs. 53.5%, p = 0.001）。如果将早期插管定义为入ICU后24小时以内的研究进行分析，得出的结果相似（死亡率45.8% vs. 53.6%, p = 0.005）^[9]。

03

密切监测、及时识别HFNC/NIV治疗失败高风险患者是改善预后的关键

HFNC和NIV可能治疗失败的特征包括高分钟通气量、呼吸频率超过30次/分、氧浓度> 60%以及使用HFNC和（或）NIV时间长（≧3-5天）^[10]。一些经过验证的决策支持工具可以帮着预测HFNC/NIV治疗失败及最佳插管时机。对于接受HFNC治疗的患者，ROX指数< 3.85者应考虑气管插管进行IMV[11]。对于接受NIV治疗的患者，段均等人^[12]提出一个针对肺源性ARDS（ARDSp）的评分，包括呼吸频率、氧合、ARDS病因、SOFA评分和年龄，总分18分，若患者得分超过5.5分则提示NIV治疗失败风险高。

04

总结

呼吸支持是ARDS的重要救治手段，COVID-19流行期间HFNC和NPPV应用增多，但对于病情严重的患者仍应及时气管插管进行IMV。ICU收治的重症患者需把握好插管时机，目前研究表明早期插管有助于改善ARDS患者临床转归，通过密切监测及时发现HFNC/NIV失败高风险患者是决定气管插管及改善预后的关键。

危重医学科主任、呼吸与危重症医学科副主任

中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会副主任委员

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员

中国老年学与老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会常委

中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会委员

北京医学会重症医学分会委员

长期从事呼吸与危重症医学的临床、教学和科研工作，在美国斯坦福大学医学院接受博士后培训。获得国自然面上项目等科研基金，围绕呼吸危重症和下呼吸道感染进行了深入研究。

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