基本资料

性别：男 

年龄：62 

身高：172 

体重：70kg 

主诉：直肠癌根治术+横结肠双腔造瘘术后 

现病史：直肠癌，行直肠癌根治术+横结肠双腔造瘘术后 

既往史/家族史：2003年曾醒右侧腹股沟疝修补术。 

                             辅助检查

实验室检查：

肿瘤标志物/甲功能：

术后病理提示：直肠中分化腺癌(溃疡型,大小4*4*1.7cm),部分为粘液腺癌,侵透肌层达浆膜下脂肪组织,可见脉管内癌栓；上下断端及环周切缘未见癌；淋巴结可见癌转移(肠周4/15,并见癌结节一枚,肠系膜下血管根部淋巴结0/2、 0/1、0/2；肠系膜下血管干部淋巴结0/1、0/1)

免疫组化：MLH1(+),MSH(+),MSH6(+),PMS2(+)。分子病理检测报告提示：KRAS基因未检测到外显子2、3、4突变；NRAS基因未检测到外显子2、3、4突变；PIK3CA基因检测未检测到突变；BRAF基因未检测到V600E突变。

影像学检查：

2018年12月25日胸腹盆CT：直肠术后改变，吻合口通畅，未见明确软组织肿物，右下腹造瘘后，盆腔积液较前增多，腹盆腔脂肪间隙密度增高，考虑转移；肝顶可见两处结节，内部呈稍低密度，边缘高密度，大小及形态同前相仿，考虑恶性。胆囊结石。右肺下叶结节，约0.4cm,同前相仿。 

入院诊断：

2018年2月8日被诊断为直肠癌。在北京中日友好医院行直肠癌根治术+横结肠双腔造瘘术。 

直肠中分化腺癌。

治疗方案：

一线治疗方案：

2018年3月—2018年8月XELOX方案辅助化疗8周期。 

2018年8月CT检查提示肝转移、大量腹水、考虑腹膜转移。 

二线治疗方案：

2018年8月—2018年12月 “伊利替康+雷替曲塞+贝伐单抗”治疗6周期。 

2018年12月CT检查提示双肺转移。

三线治疗方案：

2018年12月27日—2019年9月 口服“瑞戈非尼”160mg治疗。初始剂量：120mg 口服 1次/日， D1-21,Q4W。用药一周后患者出现双手指关节僵硬伴有疼痛，不能耐受。调整用药剂量：80mg/次 口服 1次/日，D1-21,Q4W。患者耐受性好。两疗程后复查CT腹水消失，肝脏转移结节缩小,肺部结节稳定。 2019年9月CT检查提示肝肺转移灶增大增多。 

2019年9月—12月 “瑞戈非尼120mg+帕博利珠单抗200mg”2周期、“瑞戈非尼120mg+卡瑞利珠单抗200mg”4周期。 

2019年12月底CT检查提示：双肺结节增大，左侧髂血管旁多发淋巴结增大 

2020年1月至今 “西妥昔单抗+伊利替康”4周期。

疾病进展检查结果：

2018年8月13日胸腹盆CT：双肺陈旧病变，双侧胸腔少量积液，胆囊结石，直肠术后改变，右侧腹部造瘘术后，肝转移瘤可能，腹盆腔大量积液，腹膜转移可能。皮下水肿，睾丸鞘膜积液。

2018年12月25日胸腹盆CT：

直肠术后改变，吻合口通畅，未见明确软组织肿物，右下腹造瘘后，盆腔积液较前增多，腹盆腔脂肪间隙密度增高，考虑转移；肝顶可见两处结节，内部呈稍低密度，边缘高密度，大小及形态同前相仿，考虑恶性。胆囊结石。右肺下叶结节，约0.4cm,同前相仿。 

2019年3月27日胸腹盆CT：

直肠术后改变，吻合口通畅，壁略厚，与前方精囊腺分界不清，肝顶可见两处结节，内部成稍低密度，边缘高密度，大者约2.1*1.6cm，大小及形态同前相仿。右肺中叶结节，约0.4cm，倾向转移。

2019年11月10日胸腹部增强CT：

直肠癌术后: 右下腹见造口影,造瘘口旁结肠壁稍增厚最厚约0.8cm；直肠吻合口处见线样致密影，壁未见明显增厚,左侧髂血管旁见多发肿大淋巴结,较大者约1.9*1.4cm,强化不均;肝脏大小形态未见异常,表面光滑，各叶比例适中,肝右叶近膈顶处见类圆形低密度结节影,边缘见片状钙化影,较大者约1.8*1.5cm,呈轻度强化。胆囊不大,内可见钙化结节影。双肺可见散在软组织密度结节影,边界不清,部分内见气体影, 较大者位于左肺下叶,大小约2.3*2.0cm，右肺中叶及左肺下叶见索条影。

2019年12月30日胸腹部CT检查：

双肺可见散在软组织密度结节影,边界不清,部分内见气体影, 较大者位于左肺下叶,大小约2.3*2.5cm，右肺中叶及左肺下叶见索条影。心包腔少量液性密度影。胸2椎体左侧椎弓根见斑片样高密度。肝右叶近膈顶处见多发类圆形低密度结节影,边缘见片状钙化影,较大者约2.1*1.5cm,呈轻度强化。右下腹见造口影,造瘘口旁结肠壁稍增厚最厚约0.9cm，增强粘膜面强化明显；左侧髂血管旁见多发肿大淋巴结,较大者约2.1*2.0cm,强化不均边缘毛糙，与左侧盆壁分界不清;诊断意见：直肠癌术后改变，较2019年11月10日CT，双肺多发结节略增大，左侧髂血管旁多发淋巴结略增大，余未见明显变化。

2019年9月17日CT：

肝顶两处结节，内部呈稍低密度，边缘高密度，大者约2.0*1.3cm，左髂区血管区见多个淋巴结，大者短径约1.3cm，考虑转移。双肺及胸膜见多发结节及类结节影，大部分较前增大，部分大致同前，现较大者位于左肺下叶，大小约1.5*1.4cm，倾向转移。

病例总结：

1、瑞戈非尼单药三线治疗该晚期直肠癌效果好，PFS1为9月，进展后与PD1抑制剂联合治疗继续有效，PFS2为3月。结果类似于REGONIVO研究结果；

2、该病例KRAS、NRAS、BRAF均为野生型，在辅助治疗出现进展后，靶向药物选用存在选择，可以进行讨论；

3、先用瑞戈非尼，后用西妥昔单抗，借用了REVERCE研究结果；

4、西妥昔单抗在后线联合伊利替康方案，逆转前线伊利替康耐药问题；

5、瑞戈非尼单药使用后联合PD1抑制剂，逆转瑞戈非尼的耐药，值得研究和探讨；

6、在多线化疗耐药后瑞格菲尼逆转了疾病快速进展趋势。