病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 80

入院时间： 2018-03-08

入院天数： 5

主诉：间断气短3年，加重3天

现病史：

患者于入院前3年主因“间断胸痛8月，加重伴心悸4小时”入我院。行心脏超声提示左室壁运动明显减低，左心扩大，三尖瓣及主动脉瓣少中量返流，中-重度肺动脉高压，左室收缩功能减低。进一步行静息门控心肌灌注显像：1、左心室心腔扩大，前壁中段、心尖段、下后壁及后侧壁心肌血流明显减低，不除外缺血性心肌病；2、左心室整体收缩功能重度减低，前壁心尖、下壁、侧壁室壁运动明显减低，LVEF25%。建议行冠脉造影检查，但患者及家属拒绝。予以抗栓、调脂、利尿、扩血管等药物治疗后症状好转出院。出院后规律服用“阿司匹林、阿托伐他汀、雷米普利、倍他乐克、螺内酯、地高辛”，间断服用“利尿剂”，仍有气短发作，间断下肢水肿。体力活动中度受限。入院前3天劳累后气短较前有所加重，轻度体力活动即可诱发，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰。为求进一步诊治来我院。本次发病来睡眠差，精神不佳，饮食尚可，小便量减少，大便正常，体重无明显变化。

既往史：

高血压病史6年，血压最高220/110mmHg，规律服用“雷米普利、倍他乐克”，血压控制在140/90mmHg左右。

入院检查

体格检查：

T36.6℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压173/70mmHg 。神志清楚，高枕卧位。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 。双肺呼吸音清晰,双肺下野可闻及湿罗音，双侧未闻及胸膜摩擦音 。 心率70次/分，心律齐，S1减弱，P2>A2，未闻及额外心音，二尖瓣听诊区可闻及 3/6级收缩期杂音，主动脉瓣第1听诊区可闻及3/6级舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部平坦，肝肋下未触及，无移动性浊音。 双下肢轻度水肿。

心电图：20183-9

胸片：20183-9

超声心动图：2018-3-8

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

         缺血性心肌病

         陈旧性心肌梗死

         心脏扩大

         二尖瓣 关闭不全

         主动脉瓣 关闭不全

         心功能II级

心律失常-房性早搏；

高血压3级 极高危

高脂血症 

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

静脉药物：托拉塞米 40mg iv；

                  硝酸异山梨酯 2mg/h起，根据血压调整剂量

口服药物：阿司匹林  100mg Qd；

                  氯吡格雷  75mg Qd；

                  阿托伐他汀 20mg Qn；

                  螺内酯 20mg Qd；

                  雷米普利 2.5mg Qd；

                  倍他乐克  6.25mg Bid；

其他：依诺肝素 4000iu IH Qd

住院第2天

静脉药物：托拉塞米 40mg iv；

                  硝酸异山梨酯 3mg/h

口服药物：阿司匹林  100mg Qd；

                  氯吡格雷  75mg Qd；

                  阿托伐他汀 20mg Qn；

                  螺内酯 20mg Qd；

                  雷米普利 2.5mg Qd；

                  倍他乐克  6.25mg Bid；

其他：依诺肝素 4000iu IH Qd

住院第3天

静脉药物：硝酸异山梨酯 3mg/h，逐渐减量停用

口服药物：阿司匹林  100mg Qd；

                  氯吡格雷  75mg Qd；

                  阿托伐他汀 20mg Qn；

                  螺内酯 20mg Qd；

                  雷米普利 2.5mg Qd；

                  倍他乐克  6.25mg 晨起；12.5mg 晚饭后；

                  托拉塞米 20mg Bid；

其他：依诺肝素 4000iu IH Qd

住院第4天

口服药物：阿司匹林  100mg Qd；

                  氯吡格雷  75mg Qd；

                  阿托伐他汀 20mg Qn；

                  螺内酯 20mg Qd；

                  雷米普利 2.5mg Qd；

                  倍他乐克  6.25mg Bid；

                  伊伐布雷定 2.5mg Bid；

                  托拉塞米 20mg Qd；

住院第5天

口服药物：阿司匹林  100mg Qd；

                  氯吡格雷  75mg Qd；

                  阿托伐他汀 20mg Qn；

                  螺内酯 20mg Qd；

                  雷米普利 2.5mg Qd；

                  倍他乐克  6.25mg Bid；

                  伊伐布雷定 2.5mg Bid；

                  托拉塞米 20mg Qd；

治疗方案说明：

患者长期服用倍他乐克6.25mg Bid，平时血压控制水平尚可。入院3天患者心衰症状缓解，双下肢水肿明显减轻，增加BB剂量时血压100/50mmHg左右出现头晕、出汗症状，BB不适宜再增加剂量。此时患者心率仍70次/分左右，加用伊伐布雷定2.5mg Bid，血压波动在120-140/50-60mmHg左右，无头晕发作。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林100mg，每日1次；

氯吡格雷75mg，每日1次；

阿托伐他汀20mg，每日1次；

倍他乐克6.25mg，每日2次；

伊法布雷定2.5mg/次，每天2次；

雷米普利1.25mg/次，每天1次；

阿尔达克通20mg，每日1次；

托拉塞米20mg，每日1次

随访结果

随访情况： 出院后4周

患者无胸闷、气短，可平卧入睡。可做简单家务、自理。在家自测血压140/60mmhg左右，心率65-70次/分。心功能II-III级。增加伊伐布雷定剂量至5mg Bid。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者无胸闷、气短，可平卧入睡。可做简单家务、自理。在家自测血压140/60mmhg左右，心率60次/分左右。心功能II-III级。维持伊伐布雷定剂量至5mg Bid。

支持证据：

病例总结

1.根据2017年美国ACP和AAFP联合发布指南建议，老年高血压患者的降压目标值150/90mmHg，可以降低死亡、卒中和心脏事件的风险。对有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者，收缩压降至130-140mmHg时，卒中复发风险减低。2.真实世界中，服用BB的80%患者未能达到目标剂量，其中突出的原因为低血压，老年人此类问题更加突出。而早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的关键因素3.早期联合伊伐布雷定降低心率，进一步降低心衰患者死亡风险，改善症状。该病例中，患者高龄，联合应用BB和伊伐布雷定未出现低血压表现，且在随诊过程中增加剂量，亦未出现。4.希望有进一步的关于高龄患者应用伊伐布雷定的临床研究。

专家点评

中山市人民医院 黄炫生 主任医师 

该患者是典型的老年缺血性心肌病，心功能不全患者，主治医师能按照心衰指南给以处理病因（按照冠心病慢性缺血性心肌病治疗）、控制容量，标准金三角治疗（ACEI、B-blockers、螺内酯）治疗后心率控制不满意即刻加用伊伐布雷定，且能按照指南加量治疗，达标目标心率。并且使用HOLTER监测心率，治疗效果良好。但是在诊疗过程中，主治医生应该关注：1.肾功能变化（病历中没提供肌酐水平、尿蛋白情况，且治疗过程中也没复查；提供尿量情况）；2.应该注意有效血容量容量监测，可以行CVP、血流动力学监测。