病例作者：林艳 浙医二院 心内科

主诉及现病史

朱**，男，60

入院情况：患者，男，60岁，因“胸痛3小时”入院，入院 查体：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肺部呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音，心律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛。未扪及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy's阴性，移动性注音阴性，肝区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。住院经过：入院后子抗血小板聚集，降脂，控制血压，护胃等对症支持治疗。

诊疗思路及过程

住院经过：

 行B超（心脏）检查提示：PCI术后，左室节段性运动异常伴左室收缩功能减低：二尖园少量反流，三尖形少－中等量反流；房间隔瘤样膨出。

行放射检查（胸部）检查提示；两肺漆出，建议治疗后复查。

行B超（心脏）检查提示：PCI术后，左室心肌节段性运动异常。

行B超（胸腹部胃肠）检查提示：肝脏、胆囊、状腺、脾脏未见明显异常：双肾、双侧输尿管未见明显异常：膀胱内导尿管球囊；所示双侧下肢静脉未见明显异常。

行放射检查（胸部）检查提示：两肺渗出伴两侧少量胸腔积液，较前左肺渗出稍进展，建议继续复食：卧位心影增大，请结合临床。

行放射检查（胸部）检查提示；主动脉球囊反搏术后，球囊失段大致位于降主动脉起始部，请结合临床；两肺渗出伴两侧少量胸腔积液，较前基本相仿，建议继续复查；卧位心影增大，请结合临床。

行B超（心脏）检查提示：PCI术后，左室节段性运动异常伴左室收缩功能减低；二尖瓣、三尖瓣少量反流：房间隔瘤样膨出。

行放射检查（腹部和骨盆）检查提示：主动脉球囊反搏术后，球囊尖段大致位于降主动脉起始部，请结合临床：两肺渗出作两侧少量胸腔积液，较前基本相仿，建议继续复查：卧位心影增大，请结台临床。腹部部分肠腔积气，请结合临床：左上腹高密度结节，请结合临床。腹部部分肠腔积气，请结合临床：左上腹高密度结节，请结合临床。

住院经过：

行B超（心脏）检查提示：PCI术后，左室心肌节段性运动异常，左心增大伴左心功能不全；二尖？、三尖瓣、主动脉瓣少量反流：少量心包积液。

行放射检查（胸部）检查提示：主动脉球囊反搏术后，球囊尖段大致位于降主动脉起始部，请结合临床：两肺渗出伴两侧少量胸腔积液，较前基本相仿，建议继续复查；卧位心影增大，请结合临床。腹部部分肠腔积气，请结合临床；左上腹高密度结节，请结合临床。

行B超（心脏）检查提示：PCI术后，左室壁节段性运动异常，左心功能减低：左室心尖部室壁瘤形成趋势，左室内血液淤积：二尖瓣、主动脉瓣少量反流，三尖瓣中等量反流，轻度肺动脉高压：房间隔膨出瘤：少量心包积液

血常规（血液）：白细胞计数14.7x109/L1、血红蛋白150g/L、血小板计数209x109/L

肝功能（血液）：钾4.54mmol/L、肌酐74umol/L、尿素氮9.00mmol 1.1、肌酸激579011.1、肌钙蛋白－152.652ng/mL1、白蛋白38.7g/L、C-反应蛋白1.2mg/L、谷丙转氨酶251L L1、总胆红素16.0umol/L。

尿常规＋比重（尿液）：尿潜血3+1患者入院时行急诊冠脉造影术：前降支近段100%狭窄，回旋支近段100%狭窄，左主干近段100%狭窄。前降支植入药物支架（波科PROMUSelement)一枚，左主干行血栓抽吸术，回旋支行IVUS,因心源性休克术后转监护室予以升压、化痰、护胃等支持治疗，缓解后转至普通病房，继续双抗、调脂、护胃等治疗。现患者病情稳定，无胸闷胸痛不适

入院时行急诊冠脉造影术：

前降支近段100%狭窄，回旋支近段100%狭窄，左主干近段100%狭窄。

前降支植入药物支架（波科PROMUSelement)一枚，左主干行血栓抽吸术，回旋支行IVUS,因心源性休克术后转监护室予以升压、化痰、护胃等支持治疗，缓解后转至普通病房，继续双抗、调脂、护胃等治疗。

LDL-C：1.97mmol/L

诊断

急性ST段抬高型心肌梗死

冠状动脉粥样硬化

治疗方案

药物治疗：

泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg 口服一次／日

瑞舒伐他汀钙片1片口服一次／毎晩

瑞格列奈片2片口服三次／日

沙库巴曲缬沙坦钠片0.25片口服一次／日

阿司匹林肠溶片1片口服一次／日二甲双胍片1片口服三次／日

替格瑞洛片口服二次／日

阿利西尤单抗 75mg*4 Q2W