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在冠心病的治疗中，多支冠脉病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血脂管理尤为关键。PCI术后的三个月被视为易损期，此时血脂水平的控制对于预防心血管事件的再发至关重要[1]。然而，长期维持血脂稳定达标仍是临床治疗中的一大挑战。有效的血脂管理策略不仅需要在短期内见效，更需保证血脂水平的长期平稳，以降低患者的心血管风险[2]。
本期，我们有幸邀请到香港大学深圳医院赵丽娜医师，为我们分享一例存在多支冠脉病变的冠心病、高胆固醇血症患者的治疗历程。该患者在PCI术后接受了英克司兰治疗，平稳度过了术后三个月的易损期，并实现了血脂长期持续平稳达标。同时，香港大学深圳医院吴旻教授将对该病例进行点评，共同发掘病例背后的启示，为临床疾病诊疗带来新思考。
心内科，副主任医师，硕士
广东省老年保健协会冠心病精准治疗与心脏康复专业委员会青年委员会常务委员
广东省老年保健协会冠心病精准治疗与心脏康复专业委员会委员
广东省健康管理学会心脏泛血管急重症专业委员会第一届委员会委员
深圳市健康管理协会专业委员会常务委员
深圳市中西医结合学会第一届心血管介入专业委员会会员
深圳市医师协会结构性心脏病专业委员会第一届理事会理事
深圳市医师协会心血管疾病预防与康复专业委员会第一届理事会理事
深圳医师协会高血压专业委员会委员
深圳市老年病学会委员
深圳市医师协会内科医生分会理事
擅长于冠心病介入治疗、先天性心脏病介入治疗、心内科复杂疾病、危重症病人的诊治及急救，可以行心脏超声、颈动脉超声检查。发表18篇核心期刊文章，完成2项河北省科技厅课题，获得河北医学科技奖一等奖1项、二等奖1项。参编《新编心血管内科诊治学》第三主编，河南大学出版社，《心血管系统疾病临床诊断学》编委，天津出版传媒集团/天津科学技术出版社，《临床合理用药手册丛书——心血管疾病合理用药手册》和《新编临床诊疗丛书——超声诊断》两部书
赵丽娜医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，45岁。
主诉：胸痛5小时。
简要病史：患者于2022年05月15日 23:00无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，放射至后背，伴出汗、恶心。心电图：1. 窦性心律；2. P波增宽；3. V1呈QS型，床边肌钙蛋白正常，复查心电图提示V2、V3 ST段抬高，肌钙蛋白：312 ng/L。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，给予双抗负荷：阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg。拟行急诊冠脉造影+/-PCI术。
既往史：高脂血症，吸烟史。
个人史及家族史：无特殊。
（1）体格检查：体温36.3℃，脉搏73次/min，呼吸18次/min，血压126/87 mmHg。
（2）心电图：窦性心律，V1-V4呈QS型，ST段抬高、T波倒置。
（3）胸片：
（4）肝肾功能：AST 17.3 U/L，ALT 16.1 U/L，CREA 78 umol/L，UA 330.9 umol/L。
（5）血脂：TG 0.68 mmol/L，TC 6.12 mmol/L↑，LDL-C 5.19 mmol/L↑，HDL-C 0.81 mmol/L↓。
（6）心肌标志物：CK-MB 4 ng/ml，TnT 0.001 ng/ml。
（7）冠脉造影：左前降支近段狭窄85%，中段狭窄90%。回旋支、右冠脉未见明显狭窄。
（8）心脏超声：左室节段性室壁运动异常。室间隔及左室壁轻度增厚；左室舒缩功能正常。
（9）颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级））2、高胆固醇血症 3、颈动脉粥样硬化
介入治疗：LAD支架置入。
药物治疗：
出院时服用的药物：阿司匹林、替格瑞洛、泮托拉唑、瑞舒伐他汀、依折麦布、阿利西尤单抗、美托洛尔缓释片、培哚普利。
降脂方案调整：
（1）2022年5月16日至2022年5月25日：瑞舒伐他汀+依折麦布+阿利西尤单抗；
（2）2022年5月25日：停用依折麦布，方案为瑞舒伐他汀+阿利西尤单抗；
（3）2022年6月12日至2024年5月7日，停用阿利西尤单抗，启用英克司兰，方案为瑞舒伐他汀+英克司兰，此期间共注射5针英克司兰。
后续服用的药物（2024年6月26日之后）：在瑞舒伐他汀+英克司兰的基础上，予氯吡格雷和司美格鲁肽。
随访
治疗伊始给予瑞舒伐他汀+依折麦布+阿利西尤单抗，LDL-C下降至0.32 mmol/L。停用依折麦布后LDL-C上升至2.51 mmol/L。因患者不愿意频繁接受药物注射，其于2022年6月12日停用阿利西尤单抗，开始启用英克司兰治疗。在使用“瑞舒伐他汀+英克司兰”方案治疗后，LDL-C可长期维持在1.0 mmol/L以下。此外，患者肝功能检查指标未见明显升高，无横纹肌溶解。
2023年4月29日复查心脏超声：左室舒张功能减低（I级）；左室收缩功能正常。
2023年11月30日胸片：
心内科，博士，主任医师，顾问医生，硕士生导师
国家高血压联盟理事
广东省老年保健协会冠心病精准治疗与心脏健康专业委员会第一届副主任委员
广东省医学会心血管病学分会高血压学组委员
广东省深圳市高血压组委员
广东省女医师介入协会委员
广东省基层医药学会心血管专业委员会第一届、第二届常务委员
深圳市健康管理协会心血管委员会副主任委员
患者为45岁男性，因冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死急诊入院，同时伴有高胆固醇血症和颈动脉粥样硬化，加之长期吸烟史，多重风险因素叠加，使得其治疗和血脂管理面临巨大挑战。研究显示，冠心病与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的长期升高密切相关，因此，有效控制血脂水平，对于改善患者生活质量和预防未来心血管事件至关重要[3]。
在本病例中，患者最初接受了包含他汀类药物、依折麦布和阿利西尤单抗的治疗方案。尽管这些降脂药物在一定程度上降低了LDL-C水平，但血脂控制仍不理想，且患者不愿意频繁接受注射，存在依从性问题。随后，将治疗方案调整为英克司兰联合他汀类药物治疗。截至目前，患者已接受该方案治疗长达两年余，在该方案下，患者血脂控制良好，LDL-C水平长期维持在1.0 mmol/L以下。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平[4]。既往多项大型临床研究，包括ORION-9/-10/-11三项全球III期临床试验，已证实了英克司兰降脂的持久性、有效性和安全性[5-7]。此外，一项前瞻性、随机、开放标签的IIIb期临床试验（VICTORION-INITIATE研究），对比了常规治疗策略（他汀联合其他降脂治疗）与“英克司兰优先”策略（ASCVD患者最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标的患者立即启用英克司兰）的有效性和安全性。研究发现，与常规治疗策略相比，“英克司兰优先”策略能使患者LDL-C持续降低，多数患者可在治疗第330天时LDL-C治疗达标，且未发现新的安全问题[8]。本例患者使用英克司兰联合他汀治疗后，血脂控制良好，且未出现明显的不良反应，这一结果与此前的临床研究相互印证，在真实世界中进一步体现了英克司兰的长期有效性和安全性。
降脂治疗长期依从性是血脂变异性的重要影响因素。英克司兰的引入，为患者提供了一种便捷、强效持久、平稳降脂的新方案。英克司兰推荐给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药1次。研究显示，英克司兰表现出高依从性，95%患者接受第二针，84%患者接受第三针[9]。在本例中，患者已遵医嘱接受了5针英克司兰注射，且后续将继续定期接受英克司兰治疗。
基于此前英克司兰在临床研究中展现出的疗效和安全性，英克司兰已于2023年8月获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，为我国心血管疾病患者提供了一种新的治疗选择。期望随着英克司兰的广泛应用，心血管疾病患者的血脂管理可以便捷、高效的形式实现长期达标，并改善患者的预后。
参考文献：
1. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-2473.
2. Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;73(25 Pt B):e285-e350.
3. Le A, Peng H, Golinsky D, Di Scipio M, Lali R, Paré G. What Causes Premature Coronary Artery Disease?. Curr Atheroscler Rep. 2024;26(6):189-203. doi:10.1007/s11883-024-01200-y
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
5. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
6. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
7. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
8. Koren MJ, Rodriguez F, East C, et al. J Am Coll Cardiol, 2024, 7:S0735-1097(24)06624-5.
9. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0027515-64893，有效期至2025-07-08，资料过期，视同作废
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