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上期内容讲述了特殊人群——孕期磨玻璃结节的管理，本文将针对实性结节的处理策略进行详细分析。
尽管随着低剂量CT筛查的普及，磨玻璃结节被检查出的比例增高，但实性结节在肺癌患者人群中仍然常见，美国国家肺筛查试验的数据表明，筛查人群中5%~7%肺部有新增的实性结节。实性结节的鉴别诊断和治疗选择仍存在困难，实性结节的处理始终是一项重要的临床挑战。
复旦大学附属肿瘤医院的研究表明，接受肺部手术切除的患者中，实性结节术后确诊为良性病变的比例为11.7%，远高于纯磨玻璃结节的良性率（5.3%）和混合磨玻璃结节的良性率（3.0%），这表明实性结节更难以通过胸部CT鉴别良性病变或是恶性肿瘤。
表现为实性结节的良性病变多为良性肿瘤和肉芽肿、炎性病变。其中良性肿瘤主要为错构瘤和硬化性血管瘤，大部分表现为小于2 cm的实性结节（图1），影像学上难以和浸润性的肺癌鉴别，尽管浸润性肺癌更多见毛刺征、分叶征，但不足以作为确切诊断的依据，必须通过病理诊断进一步鉴别其良恶性。
肉芽肿、炎性病变大部分表现为形状不规则的、大于2 cm的实性结节（图2），难以和浸润性肺癌鉴别。
PET-CT也能作为鉴别实性结节良恶性的影像学诊断，但其准确率存在一定程度的偏差。
有研究团队表明FDG代谢增高的实性结节中，有14%术后病理诊断为良性病变，其中超过半数为肉芽肿和炎性病变。另外的研究表明，12%FDG代谢增高的实性结节为良性病变。另一方面，PET-CT的检查费用并未纳入我国基础医疗保险，对于患者是一笔负担不小的开销。
图1 良性肿瘤的常见影像学表现
图2 肉芽肿和炎性病变的常见影像学表现
病理诊断是鉴别肺实性结节的可靠标准，术前穿刺可以作为鉴别诊断的手段。
已有研究证实，取组织样本不充分和肿瘤伴随性肺炎，可能造成穿刺结果的假阴性，穿刺结果为阴性的实性结节仍不能排除恶性肿瘤的可能。
尤其对于较大的实性结节，即便穿刺结果为阴性，在临床实践中胸外科医生也难以确定是否要进行肺部手术切除治疗。此外，穿刺检查也伴随着出血、感染及肿瘤扩散的风险。
第8版NCCN肺癌指南表明，穿刺检查将增加诊断时间、医疗费用以及程序风险，不是治疗手段选择的必须依据。因此，对于实性结节患者，是否进行术前穿刺检查需要慎重地考虑。
对于表现为实性结节的良性病变，尽管没有肿瘤进展的风险，局部血管和肺组织的外在压迫，以及肉芽肿增生和炎症扩散却不可忽视，手术切除可能同样具有一定的治疗意义。
对于表现为实性结节的肺癌，相较于磨玻璃结节其浸润程度更高，这意味着肿瘤进展的速度更快，肿瘤复发转移的风险更大。此外，实性结节肺癌的患者，其术后无进展生存和总体生存显著低于磨玻璃结节肺癌患者。
因此，实性结节患者，在未进行手术切除的情况下，始终面临着肿瘤持续进展，术后生存可能变差的风险。
综上所述，实性结节的临床处理存在一系列的挑战。
▶第一，胸部CT难以鉴别实性结节的良恶性，PET-CT和穿刺不能100%鉴别实性结节的良恶性；
▶第二，即使PET-CT和穿刺结果提示良性病变可能，仍不能排除手术治疗的选择；
▶第三，若实性结节为恶性肿瘤，其浸润程度更高，术后生存更差，患者面临更高的肿瘤进展、复发转移的风险。
因此，目前对于实性结节，优先考虑何种诊治手段仍然值得商榷，需要更广泛的研究进行探讨。
下期将分析如何进行肺癌的有效筛查。
本期问题：鉴别实性结节良恶性的方法包括什么？
上期问题：孕期磨玻璃结节需要外科干预吗？
答案：一般不需要
欢迎大家在评论区回答，答案明天揭晓，敬请关注~
陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新，在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术，减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围，形成了以器官微创为核心，整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。
团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%，吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略；团队通过大规模人群筛查，发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主，将其定义为特殊的临床亚型，并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略；团队发明了一种筛查融合基因的新方法，在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型，并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱。
相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力，在《外科学年鉴》（Ann Surg）、《临床肿瘤学杂志》（JCO）、《胸肿瘤杂志》（JTO）、《胸心血管外科杂志》（JTCVS）、《癌细胞》（Cancer Cell）等杂志发表 SCI 论文230余篇，引用次数超过6200次，其中5篇为ESI高被引论文，17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南，受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评，被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”，树立了国际肺癌诊治的新标杆。
（本次活动最终解释权归中国医学论坛报社所有）
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