下面，让我们开始STEP BY STEP分析！

SECTION 1：患者的情况如何？

主诉：进行性平衡丧失和行走困难病史2年。

病史：患者婴儿期反复出现不明原因的发热，以关节痛、皮肤斑点、丘疹、眼球发红为主要特征，发热持续约48小时。尽管尝试用皮质类固醇和抗生素治疗，发热症状持续存在。患者7岁时出现持续性头痛、视乳头水肿和疑似颅高压，因此接受了心室-腹膜（VP）分流术。患者8岁时出现进行性听力损失和持续易怒。患者22岁开始出现步态障碍。

家族史：患者父母无血缘关系，无特别家族史。患者母亲否认酗酒或吸毒或接触有毒物质史。

体格检查：患者身高155 cm，BMI 17.1 kg/m²。前额隆起，颅围增大，皮肤弥漫性丘疹和斑疹（部分深染）以及肘部内翻（图1）。简易智力状态检查（Mini-Mental State Examination）量表总分30分，患者得分15分。患者受教育水平为小学四年级。双侧视盘萎缩，双侧听力下降。躯干共济失调、深部腱反射活跃。

图1 患者面部照片及头颅MRI

SECTION 2：患者可能罹患的疾病？

1）慢性脑膜炎

支持的点：小脑共济失调、发育迟缓、听力损失、慢性颅内高压。

2）慢性传染病：肺结核、梅毒、HIV相关疾病

支持的点：多器官损害。

3）原发性免疫缺陷病：低γ-球蛋白血症、选择性IgA缺乏症

支持的点：起病时间早、进行性认知下降和共济失调、听力障碍。

4）线粒体/代谢性疾病：Kearns-Sayre综合征和线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）

支持的点：共济失调，视神经萎缩，听力丧失和癫痫发作。

5）肿瘤性疾病：淋巴瘤、脑膜癌

支持的点：共济失调，视神经萎缩，听力丧失和癫痫发作。

6）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎

支持的点：反复发热、多系统炎症。

7）自身炎症性疾病（AIDs）：

支持的点：反复发热、多系统炎症。

SECTION 3——患者的相关检查结果

1.全血细胞检查

1）正红细胞正色性贫血（11 g/dL）；

2）红细胞沉降率36mm /hr升高；

3）C反应蛋白106 mg/L升高。

2.生化检查

肝功、肾功、甲状腺功能、血清电解质无显著异常。

3.血清学检查

梅毒、艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎均为阴性。

4.自身抗体

抗核抗体、抗SSA、抗SSB、抗RNP、抗DNA、抗Smith抗体均为阴性。

5.血清补体水平正常。

6.血清免疫球蛋白结果均正常

1）IgA 476mg/dL（参考50-400mg/dL）；

2）IgG 1270 mg/dL（参考600-1500 mg/dL）；

3）IgM 124mg/dL（参考50-300 mg/dL）。

7. 头颅MRI

颅骨增厚、脑膜弥漫性强化、非特异性白质改变（见图1）。

8.脑脊液

1）细胞计数90/mm³（55%淋巴细胞），未见恶性细胞；

2）蛋白计数1241 mg/dL；

3）细菌、真菌、梅毒、肺结核和弓形虫均为阴性；

4）脑脊液乳酸水平正常（22.99 mg/dL）。

9. 听力测定显示严重的双侧感音神经性听力的损失。

10. 脑电图未见癫痫样活动。

综合以上检查结果，可基本排除免疫缺陷、传染性疾病、线粒体/代谢性、肿瘤性和自身免疫性疾病。应考虑AIDs作为相关的诊断假设。此外，由于患者存在发育迟缓，也应考虑遗传病因。儿童时期起病的AIDs可能是由单基因变异引起的，通常来说，在这样的患者中，无法检测到自身抗体。

至此，基本可确定AIDs的诊断。

SECTION 4——AIDs的鉴别+基因检测一锤定音

AIDs是固有免疫系统过度激活的结果，临床表现包括全身多器官损害、包括皮肤、肌肉、关节、眼睛和浆膜。AIDs的共同表现都是反复发热，包括周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎综合征（PFAPA）、家族性地中海热（FMF）、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征（TRAPS）、甲羟戊酸激酶缺乏症（MKD）和冷炎素相关周期热综合征（CAPS）。

首先，从发作持续时间来看，TRAPS和MKD发作持续时间较长，通常超过3天，与该患者的表现不符合。

其次，从皮肤症状来看，FMF的主要特征是腹痛和丹毒样皮肤病变、TRAPS常见表现包括迁移性皮疹和眶周水肿，也与该患者的表现不符合。

再其次，从起病年龄来看，CAPS、MKD和腺苷脱氨酶2（DADA2）缺乏可在1岁以内起病，与该患者相符。然而，DADA2通常表现为结节性多动脉炎，特征表现是网状青斑和中风，故排除。

最后，面部畸形的出现，皮肤，神经系统和关节受累，听力下降都是CAPS的临床特征。

综上，考虑患者的诊断为CAPS。当怀疑CAPS时，建议进行基因检测。最终该患者接受了全外显子测序，显示为NLRP3基因突变，从而确定了CAPS的诊断。

关于CAPS

冷炎素相关周期性综合征（cryopyrin-associated periodic syndromes，CAPS）也称为NLRP3相关自身炎症性疾病（NLRP3-associated autoinflammatory disease，NLRP3-AID），根据临床表现可分为轻、中、重三种不同的临床表型：轻型为家族性寒冷性自身炎症综合征 （familial cold autoinflammatory syndrome，FCAS），中型为Muckle-Wells 综合征 （Muckle-Wells syndrome，MWS），重型为慢性婴儿神经皮肤关节综合征（chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome，CINCA）。其共同的临床特征是反复发生全身多系统炎症，累及皮肤、肌肉、骨骼、关节、眼、耳以及中枢神经系统。

你在临床中遇到过CAPS病例吗？评论区交流一下呗~

中国医学论坛报今日神经编译