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心脏性猝死（SCD）是目前重要的公共卫生问题。SCD是冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）重要的死因。《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）》于近期发布，本文即对冠心病猝死的预测与筛查内容进行简要介绍。
传统的冠心病危险因素仍是冠心病猝死的重要预测因素，包括高龄、男性、高血压、糖尿病、血脂异常、早发的冠心病家族史以及当前或既往的吸烟史。
SCD的发病率随年龄的增长而增加，男性SCD的发病率是女性的3到4倍。左心室射血分数（LVEF）是心肌梗死（MI）后SCD最重要的预测因子，可预测2年心律失常和心律失常性死亡率。心率增加与SCD风险有关。
锻炼对于SCD的两面性
常规体育锻炼可以降低心血管疾病及SCD病死率，每周坚持超过60 min的适度运动可降低SCD的风险。但剧烈运动也可诱发SCD，特别是在过去不经常运动的患者中，可能与运动负荷增加时心肌需氧量和血小板聚集能力增加有关。
研究人员提出了SCD筛查的几种非介入性风险指标（包括晚电位、心率变异性、周期性复极化动力学和压力反射敏感性）。
LVEF仅应用于慢性冠状动脉综合征（CCS）和扩张型心肌病（DCM）的ICD一级预防，通常与纽约心脏协会（NYHA）分级联用。
冠心病患者的SCD危险分层方法和指标有4类：
（1）检测存在室性心律失常解剖基础的指标；
（2）心室电生理特性改变的指标；
（3）自主神经系统功能异常的指标；
（4）其他方法和指标。
所有采用植入型自动心律失常转复除颤器（ICD）作为SCD一级预防的临床试验中，均以LVEF显著降低（低于30%~40%）为患者入选的主要指标，而其他指标并未在SCD一级预防的临床试验中获得证实。
冠心病患者心脏性猝死危险分层的方法和指标
心电图是诊断潜在疾病、进行风险分层的重要工具。记录与症状相关的心律失常十分关键。心电监测设备的类型和记录时间应与临床事件的频率相匹配。
HF-QRS有助于对AMI患者进行风险分级。HF-QRS波幅的下降与局部传导延迟呈线性相关，HF-QRS是局部心电传导紊乱的有效指标。
又称为运动负荷试验（exercise stress test），能通过患者运动时心率和血压等指标的变化，帮助诊断静息状态下不明显的心血管疾病。
目前，美国心律学会（HRS）、欧洲心律协会（EHRA）、亚太心脏节律学会（APHRS）专家共识将平板运动试验作为评估SCD风险的一级指标，并建议对有心悸、晕厥及心律失常等症状的亲属进行优先评估。
LVEF在30%~35%的冠心病合并糖尿病的患者中SCD的绝对风险较高，因此通过心脏超声早期发现心功能降低，可作为冠心病猝死筛查的重要手段。
左心室质量也可作为筛查冠心病猝死的重要指标。超声心动图应变成像可区分主动和被动的心肌节段运动，早期发现心肌功能障碍。室壁运动异常可提示既往MI、心肌病或炎症性疾病。
采用CMR标记瘢痕特征包括总MI面积，梗死核心区和梗死灰色区是评价MI后SCD风险的重要指标。延迟钆增强（LGE-CMR）在预测SCD方面的价值已被确认。
在冠心病和ICD患者中，熵是室性心律失常和SCD的重要预测因子。CMR对冠心病猝死的致病基质具有重要的诊断及定位作用。
被证明可用于SCD的风险分层。
冠状动脉CT能够准确地评估心脏结构和功能、冠状动脉起源走行、易损斑块是否存在及其性质，为诊断及风险分层提供了依据。
医师常通过冠状动脉CT来观测患者体内与SCD发生相关的组织病理学特征，如斑块破裂和侵蚀等，从而判断患者的病情，以便进行危险分层。冠状动脉CT可经识别冠状动脉钙化严重程度来预测SCD的发生率。
CAG是ACS合并STEMI或心电图新发左束支传导阻滞（LBBB）患者的首选检查方法。
通过CAG评估冠状动脉疾病的严重程度，可筛查冠心病猝死的风险。
严重的CAS会导致SCD。
痉挛激发试验（SPT）是目前CAS诊断的金标准。在对SCD患者使用乙酰胆碱进行冠状动脉SPT后，若观察到不含有ST-T改变的J波则提示患者有SCD风险。
用于评估晕厥和心律失常的关系，宽QRS波的鉴别诊断，以及评价ICD的适应证，对MI后非持续VT、LVEF<40%的患者进行危险评定。
参考资料：《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）》
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