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NSAIDs类药物常见使用误区

2021-12-04作者：壹声资讯

非原创消炎镇痛药

作者：广州医科大学附属第三医院许俊

日常生活中常大家认识的消炎镇痛药，专业术语也称非甾体类抗炎（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, NSAIDs）是一种使用频率较高的药物，它不仅有解热、镇痛作用，而且在抗炎抗风湿的治疗中也有比较好的疗效。

伴随着NSAIDs类药物的广泛使用，临床上出现一些使用误区。药师在日常审方中，总结归纳NSAIDs类药物常见的问题处方，涉及的误区有适应证、用法用量，药物联用以及合理选药等。

关于适应证

NSAIDs有非选择性和选择性两种类型。非选择性NSAIDs通过同时抑制COX-1和COX-2发挥作用，常见的药物有布洛芬、氟比洛芬酯、美洛昔康等；而选择性COX-2因高选择性，则避免了因COX-1抑制而导致的消化道出血等不良反应，常见的药物有依托考昔、塞来昔布、帕瑞昔布等。对这两类药物如何合理选用，美国FDA关于NSAIDs的用药指南1-2明确提出，NSAIDs类药物可用于多种疾病引起的痛、红、肿、热（炎症），如：各种关节炎、痛经及其他短期疼痛。药师整理常用NSAIDs类药物说明书，具体药物的适应证有所差异，如美洛昔康用于头痛视为适应症不适宜（可能的原因？作用机制上是否有差异）。在临床实际应用中，应严格把握患者适应证。常用NSAIDs类药物的适应证如下：

NSAIDs类别	常用药物举例		适应证
非选择性 NSAIDs	口服	布洛芬3	缓解轻至中度疼痛治疗，如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经；普通感冒或流行性感冒引起的发热。
		美洛昔康4	骨关节炎症状加重时的短期症状治疗。类风湿关节炎和强直性脊柱炎的长期症状治疗。
		双氯芬酸5	缓解各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状；各种软组织风湿性疼痛；急性的轻中度疼痛如：手术、创伤、劳损后等的疼痛，原发性痛经，牙痛，头痛等。
		洛索洛芬6	类风湿关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征、牙痛、手术后外伤后及拔牙后的镇痛消炎、急性上呼吸道感染。
	注射	氟比洛芬酯7	术后及癌症的镇痛。
	注射	酮咯酸8	适用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后镇痛，不适用于轻度或慢性疼痛的治疗。
选择性COX-2 抑制剂	口服	塞来昔布9	缓解骨关节炎的症状和体征；缓解成人类风湿关节炎的症状和体征；治疗成人急性疼痛，如手术后疼痛、原发性痛经；缓解强直性脊柱炎的症状和体征。
	口服	依托考昔10	骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征，急性痛风性关节炎，原发性痛经。
	注射	帕瑞昔布11	手术后疼痛的短期治疗。

超剂量使用，效果会更好吗？

因NSAIDs类药物有“天花板效应”（稍微解释一下何为天花板效应），超剂量或者超天数使用不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，所以不宜长期、大量使用，应尽可能以最低剂量、最短疗程来发挥效应。常见NSAIDs类药物的用法用量如下表：

常见NSAIDs药物	用法用量	最大日剂量
布洛芬3	口服：0.2-0.4g, bid（或每4~6h一次）	1.2g
美洛昔康4	7.5mg~15mg qd；严重肾衰透析时剂量不超过7.5mg/d	15mg
双氯芬酸5	75mg qd或75mg bid	150 mg
洛索洛芬6	60mg tid	180mg
塞来昔布9	口服第一天首剂400 mg，随后根据需要每次200 mg	400~600 mg
依托考昔10	骨关节炎：30~60mg qd 急性痛风性关节炎120mg qd	120mg，不超过8天
帕瑞昔布11	静脉注射或肌肉注射：40mg	80 mg

可以联合用药？

国内专家共识表明12，NSAIDs类药物蛋白结合率高，不能联合两种或两种以上NSAIDs（如两种口服的NSAIDs），以免增加毒副作用，如胃肠道风险。但局部外用NSAIDs类药物，可以与口服NSAIDs类药物联用。

必须联用质子泵抑制剂（PPI）？

NSAIDs类药物严重的不良反应是消化道出血，有的医生在开具处方时，常规使用PPI作为预防，那是不是使用NSAIDs类药物，就一定要联用PPI？不一定，需要识别中高危患者，合理选药！

根据《非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南》13，NSAIDs相关性溃疡并发症的预防推荐（低心血管风险患者）如下：

评估胃肠道风险的危险因素：1.年龄>65岁；2.大剂量使用NSAIDs药物；3.既往有消化道溃疡史或上消化道出血史；4.同时使用阿司匹林、抗凝药物或糖皮质激素。根据评估结果对照下表合理选药：

高危患者	>2个危险因素、既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史
高危患者	选药：替代治疗，或在必须抗炎治疗时选择选择性COX-2抑制剂+高剂量PPI/米索前列醇
中危患者	1~2个危险因素
	选药：单独使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDS+PPI/米索前列醇
低危患者	无危险因素
	选药：任意NSAIDs

由此可见，只有评估为中高危的患者选用NSAIDs类药物时才需用联用质子泵抑制剂（PPI）

小结

NSAIDs类药物使用过程中，应严格把握适应症，合理选药，小剂量短疗程使用，避免同时使用两种或两种以上的NSAIDs。有胃肠道风险的患者建议评估风险等级再进行合理选药和考虑是否联用PPI。

来源：岭南药学

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