作者：中国医学科学院 北京协和医院消化科 吴东 李景南

近年来我国结直肠癌（CRC）发病率逐年升高，2011年已位居恶性肿瘤的第3～5位。研究表明约60％的CRC源自普通腺瘤，而35％来自于锯齿状息肉。无蒂锯齿状息肉（sessile serrated polyp, SSP）又被称为无蒂锯齿状腺瘤（sessile serratedadenoma, SSA）,最早于1970年由Goldman等报道，随后分别得到Urbanskih和Longacre的证实。2000年WHO正式将SSP作为单独类型列入结直肠肿瘤中。根据WHO的定义，SSP属于锯齿状病变（serrated lesions）的一个亚型，另外两个亚型分别是增生性息肉（hyperplastic polyp）和传统锯齿状息肉（traditional serrated polyp, TSP）。与普通结直肠腺瘤不同，SSP有特殊的癌变通路，约1/3的结直肠癌系SSP发展而来，因此有重要的临床意义。SSP好发于中老年人，发病中位年龄为55岁（50～60岁），男女比例接近于1:1。在不同种族之间SSP的发病率有一定的差异，西方人群略高于亚洲人群。例如欧美国家统计SSP发病率约为0.033％，而亚洲国家约为0.014％。SSP的息肉可位于右半结肠、左半结肠或混合分布，但以右半结肠更为常见。

锯齿状癌变通路

一般认为，SSP通过“锯齿状”途径进展为结直肠癌。该途径由BRAF基因突变或KRAS基因突变启动，然后通过RAS－RAF－MAPK通路激活下游分子，通过一系列基因突变最终造成结直肠癌的发生，其中BRAF和KRAS基因突变是形成SSP的早期、临界事件。CpG岛甲基化和微卫星不稳定性在SSP癌变通路的后期发挥重要作用。微卫星不稳定性（MSI）方面，DNA错配修复基因hMLHl、MGMT启动子高甲基化与MSI发生密切相关。研究还发现右半结肠SSP以BRAF基因突变为主，左半结肠SSP以KRAS基因突变为主。由于SSP在右半结肠更常见，故BRAF基因突变率显著高于KRAS基因突变率。

内镜识别

内镜是检出SSP的主要手段。SSP更好发于右半结肠，形态大多扁平，边界不清，颜色与正常黏膜接近，容易漏诊（图1）。

近年来，广泛开展结肠镜筛查导致左半结肠癌趋于减少，但右半结肠癌的发病率却有升高趋势，原因很可能与SSP内镜下易漏检有关。SSP可通过锯齿状途径癌变，减少内镜漏诊具有重要的临床意义，消化医师应熟悉SSP的内镜特征。根据文献报告和自身经验，我们认为以下特征支持SSP的诊断：（1）病变位于右半结肠；（2）形态扁平、颜色较淡、边界不清；（3）病变表面附有黏液，电子染色内镜可见“红帽征”。（4）病变表面存在迂曲的微血管（VMV）。放大结肠镜结合染色技术可显示SSP有特殊的腺管开口形态，有助于内镜诊断，但放大内镜价格昂贵，限制了该技术的应用和推广。在临床实践中，最重要的是在内镜下准确鉴别SSP和增生性息肉（HP），前者发生结直肠癌的风险高，而后者恶变风险很低。我们的研究发现，病变位于右半结肠、病变直径超过1cm和VMV这三项特征鉴别诊断SSP和HP的价值较高。上述三项指标诊断SSP的敏感性分别为89.3％、67.9％和46.4％，特异性分别为64.0％、76.0％和84.0％，诊断正确率分别为77.4％、71.7％和64.2％。三项指标联合检测（满足至少两项）诊断SSP的敏感性为75.0％，特异性为88.0％，诊断正确率为81.1％。

病理特征

在组织学上，SSP的锯齿状改变不仅位于病变的腺管上部，还累及腺管底部，其腺上皮增生堆积，造成其腺管底部扩张、延长、分枝，形成“L形”、“靴形”或“锚形”的隐窝，是病理诊断的主要依据（图2）。

此外，SSP有异型增生，可以表现为传统腺瘤的异型增生，即腺管伸长或绒毛状，细胞浆嗜碱，核深染，瘦长、拥挤，而更多见的是锯齿状异型增生，表现为细胞浆嗜酸，细胞核椭圆，浅染，出现复层。少数SSP的腺管开口呈管状或绒毛状，形态接近于普通腺瘤。

治疗

SSP的癌变风险较高，通过内镜或手术切除是主要的治疗手段。首选内镜下切除，因其比外科手术更简便，创伤较小。SSP的病变常直径较大，形态扁平，可选择内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。内镜治疗SSP有一定的穿孔、出血风险，应由有经验的医生来实施。对于息肉数量或大小等原因不适合内镜治疗、不愿意频繁接受内镜操作、以及已进展为结直肠癌的患者，应选择外科手术治疗。

文章刊登于9月27日中国医学论坛报《消化·肝病周刊》，转载请注明出处！