积极的呼吸治疗与呼吸康复在重症监护病房（ICU）中，对危重症患者的疾病转归起着至关重要的作用。呼吸治疗主要针对危重症患者呼吸功能进行监测、评估，提供个性化的呼吸治疗方案；而呼吸危重症康复则主要针对危重症患者呼吸、运动、感觉、认知、言语、日常生活等方面的问题及功能障碍，制定个体化康复策略并实施。二者如同“魂”与“魄”的关系，呼吸危重症康复主要关注危重症患者功能；呼吸治疗则主要关注技术，两者在危重症患者的救治中如何协同合作是一个重要的话题。因此，应在全面掌握危重症患者信息的基础上进行全面评估，制定个体化呼吸治疗和呼吸危重症康复方案，在干预过程中进行全流程监测和预警，避免并发症，并实时对干预效果进行有效性评估，促进危重症患者病情好转。

由于危重症患者病情危重，实现治疗的同质化与个体化并进，构建ICU智慧化平台成为迫切需求。此平台能够即时采集、分析ICU内的所有数据，进行精准的事实评估，并据此为临床医务人员提供针对性建议与治疗方案。解放军总医院呼吸危重症团队经过10余年的不懈努力，已创建了这样的智慧化ICU平台，并在全球率先建立了智慧化呼吸治疗和智慧化呼吸康复平台。依托大数据的智慧分析与管理，成功融合了同质化与个体化治疗的理念，为危重症患者的康复之路铺设了坚实基石，也指明了呼吸治疗与康复协同发展的新方向。

在慢阻肺病急性加重（AECOPD）患者中，机械通气的呼吸力学反应差异显著，具体表现为不同的呼吸力学亚型对呼气末正压（PEEP）的反应不同。这种差异化的反应性主要与以下几个因素相关：① 动态肺过度充气与内源性PEEP（PEEPi）；② 气道阻力和气流受限；③ 不同亚型的临床表现：高阻力、高顺应性亚型患者对较低的PEEP敏感，并且动态过度充气的风险较低，高阻力、低顺应性亚型患者对较高PEEP的调节更为敏感。

在AECOPD患者的机械通气中，最佳PEEP可降低肺过度充气状态，降低患者呼吸功耗。其通常通过PEEP滴定过程中动态呼吸力学的改善确定。观察指标包括：① 动态肺过度充气指标，如呼气末肺容积（EELV）、功能残气量（FRC）、PEEPi和动态顺应性。② 电阻抗断层成像（EIT），尤其是动态肺过度充气的区域分布，全局不均匀性指数（GI index）、通气中心（CoV）、肺部区域通气比。在AECOPD患者中，低PEEP策略往往优于高PEEP，尤其是合并ARDS的患者，可以避免因过度膨胀导致的心血管不稳定及其他并发症。③ 多模态数据结合，近年来的研究尝试将多种数据结合，开发更加精确的PEEP滴定模型。这些模型旨在通过整合不同的生理信号，帮助确定最佳的PEEP水平，使通气支持更具针对性和有效性。

综上，AECOPD患者的最佳PEEP滴定需要基于患者的个体特点和病情进展，结合新兴的技术手段，在避免动态肺过度充气的同时，维持良好的气体交换功能。

在感染过程中，免疫系统的过度炎症反应会对机体带来损伤，而糖皮质激素的产生是维持体内稳态和抵抗过度炎症反应的重要调控过程。重症患者常伴有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调、皮质醇代谢改变和组织对皮质醇抵抗的情况，从而导致危重症相关皮质醇功能不全，在此情境下，糖皮质激素治疗展现出了一定的应用价值。在脓毒症的管理中，对于出现脓毒症休克或虽未休克但合并ARDS及重症社区获得性肺炎（SCAP）的患者，建议给予糖皮质激素治疗。最常用的方案是静脉注射氢化可的松200~300 mg/d，分次或连续输注，疗程5~7 d，不推荐使用大剂量短疗程方案。

在社区获得性肺炎（CAP）治疗中，对于重症细菌性肺炎，建议使用糖皮质激素，但激素的种类、最佳剂量及持续时间尚不明确，临床研究中多数采用每日 40~80 mg 的甲泼尼龙或等效剂量的氢化可的松，疗程 5~7 d。重症病毒性肺炎中激素的应用证据有限，目前主要适用于接受机械通气或氧疗的重症COVID-19患者。糖皮质激素在重症感染中应用相对安全，但必须警惕高血糖和高钠血症，现有证据表明它可能不直接增加胃肠道出血或继发性感染风险，但其对重症患者的长期影响，尤其是在神经肌肉和精神健康方面的潜在效应，尚需进一步研究与明确。

不同时期的肺功能具有不同的正常值，是否严格按照种族来制定不同类型的正常值存在争议。从疾病诊疗的公平性而言，无需针对特定族群制定不同的正常值。因为从整体治疗后的生存分析看，不同族群的肺功能标准是类似的。另外，有关肺功能异常的截断值划分，如慢阻肺病的标准是采用一秒率低于健康人群低限（LLN）还是固定值一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV₁/FVC）=0.7都有各自的优缺点。采用固定值会出现年轻人的诊断不足和老年人的过度诊断，因此美国胸科学会（ATS）等推荐LLN用于肺功能报告的解读。

肺功能测定的经典方法对质控要求较高。电阻抗成像（EIT）技术使得肺功能测定可视化及进一步分段测定不同区域的肺功能变化成为可能。人工智能有利于标准化实施和推广，更进一步的模型建立和更完善的评估仍然需要深入研究。对于不能配合进行常规肺功能测定的人群，可通过常规呼吸（借鉴儿童肺功能的测定）以及语音和语调分析进行肺功能判读。便携式脉冲震荡法（IOS）肺功能测定设备的研发是目前一个热点，主要用于不能正常进行肺功能测定和高危人群的慢病筛查。未来反映呼吸生理功能的新设备会不断涌现，操作和报告解读智能化成为一大趋势。

烟草流行是世界迄今面临的最大公共卫生威胁之一，全世界有13亿吸烟者，每年导致800多万人死亡。700多万人死于直接使用烟草，130万人是接触二手烟的非吸烟者。早期吸烟危害尤甚！青少年是器官发育关键时期，早期开始吸烟更容易造成损伤，从而增加吸烟相关早死的风险。

各年龄段均能从戒烟中获益。美国一项研究显示，与那些持续吸烟者相比，25~34、35~44或45~54岁戒烟可获得大约10、9和6年的预期寿命增加。另一项研究汇总4个国家（美国、英国、挪威和加拿大）1974-2018年期间的人群队列。结果显示，每个年龄层戒烟均可导致预期寿命延长，特别在40岁以前。40岁以下人群中95%的女性和90%的男性，即使低于3年的短期戒烟，也会产生较低的超额风险。戒烟10年以上阻止的预期寿命减少，已经与那些从不吸烟者相似。因此戒烟越早，早死风险越低：40岁前成功戒烟的人可获得最大的益处，避免了吸烟导致的早死风险；50岁以后戒烟，尽管与从不吸烟者相比仍属高危，但与那些持续吸烟者相比，仍可显著降低死亡风险。戒烟不仅延长预期寿命，还可改善与健康相关的生活质量（HRQoL）。一项意大利研究显示，戒烟者HRQoL显著高于当前吸烟者，并且戒烟年龄与HRQoL负相关，无论体力还是精神评分。

绝不吸第一支烟！戒烟越早越好！

淋巴管肌瘤病（LAM）是一种罕见的进行性囊性肺病，多累及育龄期妇女。我们团队针对LAM的诊断性生物标志物和免疫治疗靶点进行了相关研究。2019年，我们的研究首次发现外周血游离DNA（cfDNA）检测LAM体细胞突变具有较高敏感性，并且血cfDNA中除TSC1/2基因改变以外，还存在着其他体细胞突变及驱动基因改变。其中乳腺癌基因RAD50和BRCA2基因表达差异更显著，而乳腺癌和LAM的发生都和雌性激素及孕激素具有一定相关性。该研究可能为LAM的诊治提供有效的分子标志物及治疗靶点。

2023年，另外一项研究发表在《免疫前沿》（Front Immunol）杂志。我们分析了67例LAM患者和49名健康个体的外周血清中59种血清免疫因子的差异，筛选最佳的诊断性生物标志物。我们将LAM组和健康组差异表达的21种因子与反映疾病严重程度的指标进行关联分析，发现白介素（IL）-18与6分钟步行试验（6MWT）距离、 一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能（D_LCO-SB）及FEV1/FVC正相关，与圣乔治呼吸问卷评分（SGRQ）、肺动脉收缩压（PASP）负相关；IL-18低表达组的D_LCO-SB及FEV₁/FVC明显低于高表达组。结合ATS的指南，我们综合血清免疫因子的结果建立了LAM诊断的流程图，为LAM的诊断和判断疾病严重程度提供了有力工具。

高危肺栓塞通常被描述为一种严重的肺栓塞情况，导致急性右心衰竭和休克等严重并发症，其定义为持续收缩压低于90 mmHg、收缩压下降超过40 mmHg、需要使用血管加压药物或心脏骤停的患者。

灾难性肺栓塞指病情极重、病死率高的肺栓塞类型，表现为血流动力学崩溃，即心血管系统无法维持正常的血液循环，导致严重的器官功能障碍甚至死亡。尽管灾难性肺栓塞的发生率相对较低，仅占高危肺栓塞13.7%，但住院死亡率高达42.1%，远超高危组的17.2%。因此，灾难性肺栓塞概念对评估高危患者风险及预后至关重要。

目前对于灾难性肺栓塞的诊断和治疗仍然存在一些挑战。灾难性肺栓塞患者通常表现为血流动力学崩溃，包括持续性低血压、心脏骤停等症状，但这些症状也可能与其他疾病相似。因此，及时准确地诊断灾难性肺栓塞对医生来说是一项挑战。治疗方面，由于灾难性肺栓塞患者病情严重，传统的抗凝及系统性溶栓治疗可能无法迅速缓解症状。因此，患者可能需要接受更复杂的治疗方法，如机械循环支持/体外膜氧合（ECMO）和血管内导管介入治疗（如导管直接栓塞术和导管直接溶栓术）等，然而，这些治疗方法也存在一定的风险，医生应在权衡利弊后做出决策。此外，需要多学科团队的紧密合作，以制定出最优化的个性化治疗方案，从而最大限度地提升患者治疗效果与生存率。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼吸困难不断恶化带来的恶性循环，导致生活质量下降、失能，并且早逝，而呼吸康复计划被认为是打破这种模式的最有效的治疗措施。运动训练是综合呼吸康复中的重要组成部分，一直以来，很多国际指南均建议COPD患者有氧运动强度在最大功率的60% 以上，即高强度运动，因为高强度有氧训练比低强度运动能产生更大的生理效益。然而高强度的运动将产生更大的心输出量和心肌氧需求，需要通气、循环和肌肉系统的整合，即运动心肺偶联来实现，这并不适合有严重潜在共病的COPD患者。

研究显示，与门诊的高强度运动训练相比，以居家为基础的中低强度的运动训练同样能够显著改善COPD患者的6分钟步行距离（6MWD）和生活质量，且两组之间并无差异；Meta分析显示高强度或低强度训练在改善COPD患者运动能力、症状和生活质量方面没有差异，在连续和间歇训练之间进行比较时，两者在改善运动能力、症状和与健康相关的生活质量（HRQoL）方面也没有显著差异；经运动干预后，COPD患者的最大摄氧量的变化与运动训练的总量呈正相关，与运动强度、训练方式和运动模式无关。目前尚无足够的证据表明高强度运动比低强度运动带来更多获益。因此，我们需要对患者进行综合评估，包括共病，患者的喜好、需求及优先项，制定适合患者的运动处方，真正做到让患者能够接受、完成并获益。