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【主诉】患者黄某某，男性，24岁，因“反复胸闷、心悸半年”就诊。

【现病史】患者当时是一名大三学生，半年前于跑步15分钟后出现胸闷、心悸，伴手麻、大汗。无呼吸困难、胸痛、濒死感、黑蒙、晕厥等。经休息后上述症状渐缓解，但运动后反复发作，性质及持续时间大致同前。2023年3月到广州市某三甲医院门诊就诊，完善相关检查后，考虑左前降支中段浅心肌桥，予以“倍他乐克”“阿托伐他汀钙片”口服治疗，症状未缓解。2023年5月再次到广州市某三甲医院门诊就诊，进一步完善相关检查后，仍未见明显异常，不排除微血管心绞痛，加用“尼可地尔片”改善冠脉微循环，仍效果欠佳。2023年7月来我院双心门诊就诊，完善心电图，并复查动态心电图、心脏彩超，未见异常，考虑“① 心脏神经官能症；② 心肌桥”，予以“艾司西肽普兰 10 mg 1次/日”“美托洛尔缓释片 23.75 mg 1次/日”口服治疗，无明显疗效。2023年8月再次来我院就诊，完善心肺运动负荷试验后，建议来我院行Ⅱ期康复运动训练，2023年8月22日Ⅱ期康复建档。患者起病以来，食欲可，睡眠、精神欠佳，大小便正常。

【既往史】否认冠心病、糖尿病、高血压疾病史，否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫等传染病病史；否认外伤、手术、输血史；否认中毒史及过敏史。

【个人史】生于广东云浮，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律。无吸烟、饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【入院查体】T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：118/70 mmHg,身高：177 cm,体重：56 kg，BMI：17.9。神志清楚，发育正常，营养良好，检查合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。

【辅助检查】

1.实验室检查（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

1）血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、心肌酶、肌钙蛋白、N-BNP正常。

2）血脂常规：总胆固醇5.8 mmol/L（3.1~5.7 mmol/L）,低密度胆固醇3.78 mmol/L（＜3.0 mmol/L）。

2.冠状CTA（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

左前降支中段浅心肌桥

图1 患者外院冠脉CTA报告

3.心脏彩超（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

左前降支中段浅心肌桥。

图2 患者外院心脏彩超报告

4.动态心电图（2023年4月6日，广州市某三甲医院）

5.动态血压（2023年5月19日，广州市某三甲医院）

图4 患者外院动态血压报告

6.运动心肺心排心电三合一（2023年5月18日，广州市某三甲医院）

图5 患者外院动心肺心排心电三合一评估报告

7.心电图（2023年7月，广东省人民医院）

大致正常心电图。

图6 患者本院2023年7月心电图检查

8.动态心电图（2023年7月，广东省人民医院）

① 窦性心律；② 偶发室性早搏（24小时室性早搏1次）。

图7 患者本院2023年7月动态心电图检查

9.心脏超声（2023年8月，广东省人民医院）

心内结构未见明显异常，心脏彩超检查时心率110次/分。

图8 患者本院2023年8月心脏超声检查

【门诊诊断】

1. 心脏神经官能症；

2. 心肌桥；

3. 高胆固醇血症。

【诊疗经过】

患者为门诊病人，整体运动功能良好，无需进行I期康复，直接进入门诊Ⅱ期康复。

【门诊Ⅱ期康复】

注：非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用：①心肺运动试验评估（图）②单腿站立平衡试验评估 ③MRC徒手肌力评定量表

心肺运动试验结果

图9 患者心肺运动实验结果

图10 患者心肺运动试验九宫图

从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读

运动评估结论

运动耐量占预计值51%，受限于骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升。

平衡：无需训练。

柔韧：无需训练。

肌力：无需训练。

肺功能：无需训练。

图11 患者门诊康复训练时间点

1.药物处方：见表2

基础疾病：心脏神经官能症

合并症：① 心肌桥；② 高胆固醇血症。

表2 患者药物处方

2.心理处方

1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；

2）抗抑郁药物应用；

3）正念和冥想。

3.运动处方：

运动耐量下降（骨骼肌肉能力），通过有氧运动进行提升。

有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：

4.心肺运动试验

12次运动后复查心肺运动试验（图13），结果提示运动耐力能力明显改善，36次运动后复查心肺运动试验（图14），提示较前好转，对比见表5肺通气效率较前改善。

图13 患者康复12次心肺运动试验结果

图14 患者康复36次心肺运动试验结果对比

表5 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比

1.该患者进行的运动康复符合指南共识的要求：

核心要点：患者在跑步时出现胸闷、心悸、手麻、大汗症状，根据运动过程中发生心血管事件的危险分层定为中危患者，需在心电监护下完成12~36次中高等强度有氧运动。

2.患者3次心肺运动试验结果对比示静息心率升高，建议增加美托洛尔缓释片剂量，定期监测心率。

3.患者2023.8.22心理评估：GAD-7：1分，PHQ-9：2分，而12次Ⅱ期运动康复训练后2023年10月13日心理评估均有所升高：GAD-7：21分，PHQ-9：7分，以GAD-7升高明显，不知道是患者自主康复训练时对心理评估是否有所隐瞒？还是大学学业繁重，随着时间的推移心理压力加大所致？

4.本病例最大的特点

患者属于心脏神经官能症状态，经过Ⅱ期康复后，运动耐量好转，胸闷、心悸症状好转，近期未有再次发作，且焦虑状态得到改善，现在积极投入到考研的学习状态。五大处方中的药物处方及运动处方使得患者的胸闷、心悸及焦虑状态明显改善从而提高生活质量，是控制患者症状的良药。

1.患者经过第1个月12次HIIT运动康复训练后，心理评估分值不降反升，而后2个月改为MICT运动康复训练后，心理评估渐好转，面对“双心”病人，我们如何选择HIIT/MICT训练方案？

答：① 如何选择HIIT或者MICT训练方案应根据个人健康状况、训练目的以及时间安排来决定。

② 下图是HIIT及MICT训练方案的优缺点。

③“双心”病人建议采用中高强度运动康复训练，低强度运动康复训练对病人康复帮助不大；如果患者不能配合，可以先采用低强度运动康复训练，并循序渐进。

2.现在随着二胎、三胎生育政策的开放，新冠后遗症的影响，年龄的老化，各种社会压力陡增，县级医院的心血管医生面临焦虑、抑郁症的病人也越来越多，面对“双心”病人，我们该如何选择抗焦虑、抗抑郁药物？

答：①如何选择抗焦虑、抗抑郁药物掌握三原则：第一，能不用药，尽量不用药；第二，熟悉药物的药物作用、不良反应及注意事项；第三，出现不良反应，要知道如何去处理；② 药物间相互作用：有无药效学或药动学配伍禁忌；③ 患者身体素质：患者躯体状况及耐受性；④ 如果效果仍欠佳，应及时去医院与心理医生咨询。

病例来源：广东省人民医院；作者：蓝山县中心医院心血管内科主治医师 蒋新宴（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；指导老师： 广东省人民医院 马欢

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分

蒋新宴 医师

蓝山县中心医院

医学本科，蓝山县中心医院心血管内科主治医师。

2003年毕业于湖南师范大学医学院，曾在湖南省张家界市人民医院及湖南省航天医院学习。从事心血管内科专业临床工作多年。擅长冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压等心血管常见疾病及多发病的诊治，在心血管危重症救治方面积累了丰富的经验。