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ACS合并多支病变一例

2020-08-09作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：上海市第九人民医院汪月

主诉及现病史

王某 78岁，男性

主诉：胸闷胸痛1天

患者于1天前早饭后感胸骨后疼痛，呈压榨样，持续约五分钟。伴胸闷、恶心、呕吐，无放射痛，无心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血、返酸，无头晕、意识丧失，口服止痛片2片后缓解。为进一步诊治，收治我院。

既往史、家族史：无特殊

体格检查：心率84次/分，血压 120/60 mm Hg 。

辅助检查

血脂：TG 0.52 mmol/L， TC 4.08 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，HDL-C 1.52 mmol/L

肾功能：Scr 76 μmol/L, eGFR92ml/min/1.73m2

空腹血糖：5.4 mmol/L

心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL T波倒置，V1-V6 T波双向颈动脉超声显示，双侧无斑块形成。

胸部CT、心脏超声均无异常。

诊断

急性冠脉综合征，急性非ST抬高性下壁、高侧壁心肌梗死，心功能Ⅰ级。

诊疗思路及过程

入院后完善相关检查
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
调脂稳斑：阿托伐他汀20mg
减少心肌耗氧：倍他乐克 23.75 mg
营养心肌：盐酸曲美他嗪 20mg tid
冠脉造影

冠脉造影

左主干未见明显狭窄；前降支近中段弥漫性病变，狭窄80%~90%，对角支近中段狭窄80%~90% ，第一间隔支近段狭窄80%；回旋支远段狭窄70%~80%；右冠近中段狭窄40%~50%，后降支狭窄70%。对前降支病变行PTCA+IVUS+支架植入术。前降支中段、近中段病变处各植入支架1、2枚（共3枚）。

术后调整治疗方案

健康宣教
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
调脂稳斑：阿托伐他汀20mg
阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
减少心肌耗氧：倍他乐克 23.75 mg
营养心肌：盐酸曲美他嗪 20mg tid

随访及患者预后

临床思辨

本例患者是一例典型的急性冠脉综合征患者，伴有多支血管病变，属于ASCVD中的极高危。该患者的罪犯斑块在术中得到了处理，但仍然有多个非罪犯斑块，是残余风险。非罪犯斑块是未来发生心血管事件的主要原因之一。

2019 ESC/EAS血脂异常管理指南指出：极高危患者的二级预防，推荐 LDL-C较基线降低≥50% 且 LDL-C 目标 <1.4 mmol/L（55 mg/dL）。

ACS发生后，越早期风险越高，应该积极管理。ACS患者早期启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗并长期坚持，可以患者的LDL-C更早、更持久达标，更有效降低心血管事件再次发生，并更有利于改善他们的预后。

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