自身免疫性结病/旁结区病是一类免疫介导性感觉运动神经脱髓鞘性周围神经病。在静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗效果不佳或无效的患者中，应重点考虑此类疾病的诊断与评估。在罕见情况下，自身免疫性结病/旁结区病可能由副肿瘤性病变引发。近期《Muscle & Nerve》报道了一例罕见病例，患者合并小B细胞淋巴瘤及抗Contactin-1抗体阳性相关的副肿瘤性自身免疫性结病。该病例的临床表现类似慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。

患者为68岁男性，6个月前确诊为无症状小B细胞淋巴瘤，并未接受治疗。后续出现持续5天的双腿逐渐无力和麻木症状，3周后病情稳定，但随后双腿麻木进一步加重，并伴双手震颤。患者无肠道、膀胱或全身症状。神经系统检查显示针刺觉减退至髋部，振动觉减弱至膝部，双腿近端中度无力，腱反射消失；双上肢出现动作性和姿势性震颤。

实验室检查发现血液白细胞轻度增多，并伴单核细胞和嗜酸性粒细胞升高。患者存在IgM-κ型单克隆免疫球蛋白病，6个月内其单克隆蛋白峰值逐渐升高（1670 vs. 1390 mg/dL）。乳酸脱氢酶和C反应蛋白水平均正常。脑脊液（CSF）检查显示蛋白明显升高（219.7 mg/dL），但其余检测均未见异常（包括流式细胞术和细胞学检查）。神经传导研究显示获得性感觉和运动神经脱髓鞘证据，而上肢和下肢的针极肌电图均无异常

患者接受了首轮IVIg治疗（2 g/kg，5天），症状快速缓解，肢体力量完全恢复，仅残留轻微感觉症状。10天后，患者反馈麻木加重，同时出现震颤、肌束颤动及味觉障碍。此外，他描述排尿和排便有不畅，走路需要借助助行器。血常规提示单核细胞和嗜酸性粒细胞再次轻度升高（出院前已恢复正常）。患者接受了第二次IVIg治疗（1 g/kg），症状有部分缓解。然而，5天后症状再次恶化，再行第三次IVIg治疗（1 g/kg）则无效。磁共振成像（MRI）检查显示胸腰椎神经根弥漫性线状强化，伴胸椎下段至圆锥区域内脊髓中央T2轻度高信号。

进一步的血清检测证实了抗Contactin-1抗体阳性，PET-CT显示骨髓弥漫性低度FDG摄取（SUVmax 5.3），但未发现脾脏或淋巴结受累。据此患者被诊断为小B细胞淋巴瘤相关的副肿瘤性抗Contactin-1自身免疫性结点病。

患者随后接受了4个周期的贝达莫司汀与利妥昔单抗治疗，随后检测IgM水平恢复正常，单克隆免疫球蛋白转阴。一年后，抗Contactin-1抗体检测结果为阴性，神经系统症状显著改善，所有检查结果恢复正常，并能够恢复独立行走。

抗Contactin-1结病作为副肿瘤综合征出现极为罕见，文献显示目前仅有四例与肿瘤或副蛋白血症相关的病例报道，其相关肿瘤包括浆细胞瘤、系统性Rosai-Dorfman病、乳腺癌及胸腺瘤。抗Contactin-1结病患者通常表现为严重的感觉性共济失调，部分患者还伴震颤或肾病综合征。电生理学检查可能提示获得性脱髓鞘或慢性免疫性感觉神经根病（CISP），而感觉传导检测相对较为正常。CSF蛋白水平在自身免疫性结病患者中显著高于CIDP患者。

Contactin-1抗体主要靶向感觉神经传入大纤维的后根神经节及郎飞结区域，导致严重的感觉性共济失调。电子显微镜检查发现，抗Contactin-1结病表现为髓鞘环的结点分离及郎飞结结点的扩展。Contactin-1抗体通过阻止Contactin-1蛋白及其他细胞粘附分子在郎飞结区域的聚集，破坏结区复合体结构，导致其功能紊乱。这些微观结构改变在电生理研究中主要表现为传导速度异常（传导减速不均）及获得性脱髓鞘。

与其他自身免疫性结病类似，抗Contactin-1结病通常与IgG4致病性抗体相关，而这类抗体对IVIg治疗常无反应。本例患者对IVIg治疗的短暂有效性，可能与抗Contactin-1抗体从IgG1/IgG3亚型逐步转变为IgG4亚型有关。

近年来，越来越多证据支持利妥昔单抗对于IgG4介导的疾病具有显著疗效，抗Contactin-1结病患者的治疗响应率超过90%。在副肿瘤性病例中，将利妥昔单抗纳入化疗方案既可治疗原发肿瘤，又能改善相关自免疾病的症状。治疗效果与抗体滴度的降低密切相关。例患者通过基于利妥昔单抗的化疗方案获得显著而持久的治疗效果；在停用免疫治疗后，患者抗体完全清除且神经功能恢复。

本文病例强调了对于IVIg治疗效果不佳的脱髓鞘性周围神经病患者，应积极排除自身免疫性结病的可能，还需重视血液系统恶性疾病筛查的重要性。此外，基于利妥昔单抗的化疗在副肿瘤性Contactin-1结病中的成功应用表明，该治疗模式可有效控制肿瘤及其相关的自身免疫性机制，为该类疾病提供了新的治疗思路。