目前，结核病仍是全球重要的公共卫生问题，全球每年发病患者数达1000万例，中国每年也有近100万例的结核病患者。其中，敏感结核病的治疗成功率＞90%，而全球耐药结核病的治愈率仅为50%左右。耐药患者的治疗一直是国内外关注的重点。

目前我们所说的耐药结核病，包括利福平耐药（RR-TB，对利福平耐药，不论对其他抗结核药物是否耐药）、耐多药结核病（MDR-TB,对包括异烟肼和利福平在内的至少两种以上一线抗结核药物耐药）、准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB,符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药）及广泛耐药结核病（XDR-TB，符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药和贝达喹啉、利奈唑胺至少一种耐药）。临床工作中，我们碰到最多的还是耐多药结核病。

目前世界卫生组织（WHO）推荐的耐多药结核治疗方案包括长疗程治疗方案及短疗程治疗方案。

长疗程治疗方案通常需要6～8个月的强化期，12个月的巩固期或者痰菌阴转后15～17个月的治疗，总疗程为18～20个月甚至更长。

短疗程治疗方案为强化期4个月(最多可延长至6个月直至痰菌阴转)，巩固期5个月。

短疗程治疗方案可减少不良事件的发生，提高患者的依从性，除此之外，缩短疗程还可能降低总的治疗费用，更快恢复患者的正常生活。因此，WHO推荐既往无二线抗结核药物（包括贝达喹啉）暴露史（服用二线抗结核药物＜1个月）、无氟喹诺酮类药物耐药、无肺部广泛病灶、无严重肺外结核成人及儿童MDR／RR-TB患者首选含贝达喹啉的短程方案（强化期4～6月，包括贝达喹啉、左氧氟沙星/莫西沙星、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺、氯法齐明；巩固期5个月，包括左氧氟沙星或莫西沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氯法齐明）。

但对于严重耐药患者（如广泛耐药结核病患者）不符合短疗程方案纳入标准，或短疗程方案治疗失败的患者，可以从使用个体化长程治疗方案中获益，该方案的制定选药务必遵从当前WHO指南所推荐抗结核药物分组顺序及其原则。

关于耐多药结核病，目前WHO推荐的抗结核药物通常包括A组中的左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、贝达喹啉，B组中的氯法齐明、环丝氨酸，C组中的乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南-西司他丁或美罗培南、阿米卡星、丙硫异烟胺/乙硫异烟胺、对氨基水杨酸。其中A组药物被认为是最有效的抗结核药物(表1)。

长疗程方案均由疗效好、不良反应少、耐药率低的药物组成，国内指南优先推荐A组的左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺，B组的氯法齐明、环丝氨酸，尽量达到含有5种可能有效药物的方案，以弥补其中1种药物无效的可能性。WHO推荐治疗强化期至少从A组和B组选择4种药物，巩固期至少选择3种药物进行抗结核治疗，无论强化还是巩固期都是优先选择A组药物。如果不能从以上两组药物中选择足够的药物组成有效方案，建议从C组中选择药物凑成有效治疗方案。长疗程治疗方案不建议选择卡那霉素、卷曲霉素及克拉霉素抗结核治疗。

A组中的氟喹诺酮类药物是一种高效的抗结核药物，且具有良好的安全性，其中首选莫西沙星，但与左氧氟沙星相比，具有较高的Q-T间期延长效应，因此对于治疗方案中含有贝达喹啉且有高风险心律失常的患者，建议选择左氧氟沙星。

贝达喹啉是一种具有抗结核杀菌活性的新药，半衰期长，耐受性较好。主要不良反应导致Q-T间期延长，建议定期进行心电图监测。目前推荐贝达喹啉使用疗程为6个月，疗程超过9个月的数据很少。

利奈唑胺具有优异的抗结核活性，但不良反应相对较多，常见的不良反应包括周围神经病变、视神经病变和骨髓抑制等，多发生于服药后3～6个月。若未出现严重不良反应可考虑减量服用。

B组中的氯法齐明具有较好的抗结核活性，更重要的是除了导致肤色变红外，其他不良反应很少，多数患者耐受性良好，故被推荐用于全口服治疗方案。

环丝氨酸具有较好的抑菌活性，由于其较低的耐药率及与其他抗结核药物交叉耐药少，所以可选择作为口服治疗方案中的药物，但因其精神、神经类不良反应发生率较高，且无可靠的药物敏感试验方法，故常作为很好的候补药物。

除以上药物外的其他抗结核药物未被列入核心首选药物，原因是疗效较前几种推荐药物低，或不良反应发生率较高，或耐药可能性较大。当然在不能组成包含足够药物数量的方案时，其他药物仍可作为候补药物用于全口服治疗方案的组成。

强化期末痰培养结核分枝杆菌阳性，则应考虑终止目前方案。如果有证据表明临床治疗效果差，也可在6个月前停止方案。治疗失败的病例需根据用药史和药物敏感试验结果，重新制订个体化方案。

对于需要调整治疗方案的患者，推荐根据药物敏感试验结果和既往用药史选择可能对患者有效的药物制定方案，通常推荐使用长疗程治疗方案，如果药物敏感试验提示对二线注射类药物敏感，则推荐使用。总的药物数量尽量不少于5种，治疗疗程不短于18～20个月。

另外，若患者病变局限，抗结核治疗效果不佳，可考虑手术治疗。