一、基本病史资料

1、患者，女，47岁。

2、病史：患者缘于2016年12月初开始出现反复大便次数增多，10余次/天，大便性状改变，我院行肠镜检查提示：距肛门10cm处可见一菜花样新生物，占据管腔一周，考虑直肠癌。于2017-03-03行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下直肠癌经腹前切除术，术中所见：肝脏、腹膜、盆腔未见明显异常；肿块位于距肛门7cm，占据近半周，侵出浆膜层，约4 * 5cm大小，质地硬，肠系膜可见肿大淋巴结。术后病理：(直肠)腺癌II级，侵出外膜，侵犯神经，脉管内见癌栓，溃疡型。两切端、另送上、下切缘，均未见癌累及。肠旁淋巴结12枚，其中9枚见癌转移(9/12)，另见癌结节3枚。术后患者恢复良好，并于2017-04-09、04-29、05-21、06-10、07-02行XELOX方案，具体为：奥沙利铂150 mgd1 +卡培他滨1.5，bid，d1-14）化疗5程，过程顺利。 后于当地医院行化疗2程，具体为：奥沙利铂150 mgd1 +卡培他滨1.5，bid，d1-14。患者于2017-08-23复查全腹部CT示：肝顶部包膜下异常强化影，为新增病灶，考虑转移。于2017-09-13至上海东方肝胆外科医院行肝右叶切除术，术后病理示:(肝右叶)转移性腺癌，中度分化，结合临床考虑来自直肠，术后未行放化疗。患者于2017-10-09复查CT提示疾病进展，RAS基因检测为野生型，并于2017-10-12、10-26、11-16改行FOLFIRI方案化疗3周期，具体为：伊立替康260 mgd1+CF0.6gd1 + 5-Fu4.0gciv46h。患者于2017-12-2行FOLFIRI+贝伐单抗方案化疗1周期,具体为:伊立替康260 mgd1 +CF0.6gd1+5-Fu4.0gciv46h +贝伐单抗200mgd1。患者于2018年复查提示疾病进展，于2018-01-18、2018-02-08改行本周期化疗方案，具体为:奥沙利铂200 mgd1 +雷替曲塞4.5 mgd1+贝伐单抗300 mgd1。2018年4月起口服瑞格非尼靶向治疗2个月,复查提示疾病进展,患者于5月29日、6月12日、6月26日行伊立替康260mgd1+西妥昔单抗700mgd1 q2w治疗，今为进一步治疗来我院就诊。患者患病以来，精神食欲睡眠可，小便正常，大便如上所述，体重未见明显减轻。

3、既往癌痛治疗过程：奥施康定40mg q12h。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：晚期直肠癌多线治疗后2周。

2、疼痛评估：病因：直肠癌伴肝转移、腹膜后多发肿大淋巴结；部位：中上腹部；性质：持续性胀痛；加重因素：活动后加重；分类：内脏痛合并神经病理性疼痛；疼痛强度：NRS评分5分；生存质量：KPS评分80分；伴随症状：精神、饮食、睡眠欠佳。

3、体格检查：查体：T 36.5℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 88 / 58mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺查体未见明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

4、诊断：1、直肠癌(IV期）；2、肝转移性癌；3、癌性疼痛。

5、辅助检查：2017-02-24我院行肠镜检查提示：距肛门10cm处可见一菜花样新生物，占据管腔一周，考虑直肠癌；升结肠可见一直径2.0cm息肉样粘膜隆起，性质待定。术后病理：（直肠）腺癌II级，侵出外膜，侵犯神经，脉管内见癌栓，溃疡型。两切端、另送上、下切缘，均未见癌累及。肠旁淋巴结12枚，其中9枚见癌转移(9/12)，另见癌结节3枚。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：严格遵循癌痛诊疗规范化指南，迅速了解癌性爆发痛的发生情况及患者生理、心理及社会因素等情况，对爆发痛进行及时的处理、记录及分析，动态评估患者癌痛情况，及时止痛，并评价止痛效果，全面、准确地进行规范化治疗。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1、盐酸羟考酮缓释片滴定法可用于治疗癌症患者的中重度疼痛；2、在盐酸羟考酮缓释片止痛药物治疗的同时联合卡马西平、塞来昔布等辅助药物止痛，能有效减轻疼痛，减少阿片类药物的使用。