●适应证

□ 急性胆囊炎[尤其是有出血倾向、合并腹水或间位结肠综合征(Chilaiditi综合征)等无法进行经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGBD)的病例]

□ 怀疑胆囊癌的病例

●术前准备

□ 腹部CT和MRCP检查明确胆囊管分支形态

●准备的器械

□ 造影导管  □ 导丝  □ 引流管

(一)术前处理

术前处理与常规ERCP术前处理是一样的，另外，为预防注入造影剂引起的胆管静脉回流(cholangio-venous reflux ),还须给予300~500 mg氢化可的松琥珀酸钠。

(二)使用器械

1.导管

ERCP导管(MTW公司，图3.4.42)是可以同时进行造影和插入导丝的导丝引导式(wire-loaded type)导管，使用比较方便。

2.导丝

胆囊管插管时：血管造影导丝(0.032 in，泰尔茂公司，图3.4.43);VisiGlide 2^TM(0.025in,奥林巴斯公司，图3.4.44)。

插入引流管时：VisiGlide 2^TM(0.025in,奥林巴斯公司)；Jagwire^TM(0.035 in,波士顿科学公司)；Revowave^®(0.035in,奥林巴斯公司)；Tracer Metro^® Direct^TM(Cook Medical公司)。

此外，还可以使用0.035in硬型导丝。

3.引流管

5Fr或6Fr猪尾型经鼻引流管(图3.4.45)。双猪尾型塑料支架(图3.4.46)。

(三)手法

① 进行胆管造影(图3.4.47a) 胆管插管后，为了减轻胆管内压上升，在吸引一定程度的胆汁后进行胆管造影，确认胆囊管分支部。在俯卧位时，通常肝外胆管造影后，显影顺序为左肝内胆管、胆囊管、胆囊、右肝内胆管。因此，如果右肝内胆管显影后仍不能显影胆囊管，需要考虑可能由炎症等因素造成胆囊管闭塞，不能进行过度造影。

要点：如果为了描绘出胆囊管而进行过度造影，会引起疼痛或迷走神经反射，使患者镇静程度变浅，之后的处理会变得困难。

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② 将导丝挂在胆囊管上(图3.4.47b) 通过顺时针方向和逆时针方向的反复旋转和推拉，探寻胆囊管。如果使用血管造影导丝，须戴上橡胶手套(因为塑料手套容易滑动),用拇指和示指或拇指和中指夹住导丝进行旋转操作。如果使用其他导丝，可使用其专用的扭矩装置进行旋转。

要点：

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③ 将导管插入胆囊管(图3.4.47c) 为了防止挂在胆囊管上的导丝弹出，需要术者和助手协同操作，将导管沿着导丝插入胆囊管分支部，如果可能的话，尽可能将导管置入胆囊管。术者缓慢地推进导管，助手须与之相配合保持导丝适当张力。

要点：把导管头端送入胆囊管后就可以使其后的导丝操作变得稳定。

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④ 进行造影来确认胆囊管走向(图3.4.47d) 根据胆囊管的分支形态来选择合适的处理器械。

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⑤ 穿过胆囊管(图3.4.47e) 使用软型导丝，如血管造影导丝，穿过胆囊管，留置在胆囊。其后，把导管也充分插入胆囊。

要点：把导管充分插入胆囊的操作也可以达到扩张狭窄的胆囊管的效果。

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⑥ 将导丝更换为硬型导丝并留置于胆囊(图3.4.47f) 为了可以利用导丝的硬度顺利地留置引流管，需要将软型导丝更换为硬型导丝。硬型导丝的头端是柔软的，因此也需要置入足够的长度以保证能顺利置入引流管。

要点：导丝在胆囊内留置一周半以上是比较合适的长度。

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⑦ 留置引流管(图3.4.47g) 可以留置5~6Fr前端猪尾型经鼻胆囊引流管，或5~7Fr双猪尾型支架。若留置7Fr双猪尾型支架，需要适当追加EST。

要点：在插入引流管之前，先将前端猪尾部分拉直，使其通过胆囊管变得顺畅。

(一)理解胆囊管的分支形态

胆囊管的分支形态存在着各种各样的变化，大致可以分为右方头侧分支、右方足侧分支和左方分支3种(图3.4.48)。要理解这些分支状态，使用合适的处理器械，可以提高操作成功率。

1.右方头侧分支

最多见的是这种胆囊管从右方分支，且向头侧有一定长度延伸的类型(图3.4.48a)。考虑到导管的角度，对于这种类型，向胆囊管插入导丝会比较容易。然而，由于胆管直径和胆囊管分支部大小或三维立体位置的不同，其难易度也有很大变化。

2.右方足侧分支

右方足侧分支(图3.4.48b)是3种类型中胆囊管插管最困难的类型。在这种类型中，胆囊管的分支角度呈锐角，即使胆囊管口有导丝或导管挂住，当导丝再往里走时，导丝也往往会向肝侧胆管反弹出来。这种情况下，可以使用头端弯曲型导管(PR-230-Q,Swingtip^®,奥林巴斯公司，图3.4.49),或可以放入导丝、头端长度为零或短的乳头肌切开刀(Elipsotome^®,MTW公司，图3.4.50)等进行操作。Swing tip^®在理论上，通过拉动操作手柄，其向上角度可以弯曲到90°,向下角度可以弯曲到30°。但实际上，将操作手柄拉到最大限度后，其向上角度最大可以弯曲到约270°。Elipsotome^®也通过拉动手柄到最大限度，可以弯曲到约270°的角度。利用这些方法，用带有角度的导管和导丝进行胆囊管分支部位的探查，当导管头端挂在胆囊管口后，将导丝进一步向深处推进。另外，对于胆管直径较细的病例，有时在胆管内使导管弯曲很困难，可利用头端长度为零的乳头肌切开刀，在肝门部使其弯曲后，直接拉到胆囊管分支部，就可以挂住胆囊管入口部。

3.左方分支

胆囊管从左方分支的类型有头侧分支和足侧分支，大部分是头侧分支(图3.4.48c)。通常，对于左方分支，若使用旧的带有弯曲的导管，导丝很容易向右方偏移，因此要么使用没有弯曲的新导管，要么使用Swing tip^®的向下角度弯曲来进行导丝插入。

要点：

(二)导丝穿过胆囊管

在急性胆囊炎时，可能会由结石嵌顿在胆囊管或炎症造成胆囊管狭窄，从而导致导丝穿过困难。此时，可以在导管头端进入胆囊管时，进行少量造影，确认行进方向。但在严重狭窄的情况下，胆囊管无法显影。此时，若过度造影会引起胆管内压力上升，要特别小心。

导丝穿过胆囊管时，基本上是利用导丝的旋转和推拉来进行操作。特别是把导丝头端反转形成圈状后往里推进的打圈技术(loop technique)(图3.4.51),可以减少胆囊管穿孔的风险，比仅通过推入导丝前端来前进要安全。此时，探查能力强的血管造影导丝也是非常有用的。导丝盘成复杂的螺旋状不能再前进时，可以将导丝先拉出来一些，再次改变导丝的旋转方向，寻找新的路线。另外，当导丝在导管前端不能再前进时，可能是碰到了胆囊管的弯曲部，此时稍微拉出些导管，再次尝试导丝操作。当导丝插入胆囊后，尽可能将其送入胆囊底部。

要点：

(三)留置引流管

将导丝留置于胆囊后，要将造影导管也充分推进胆囊。此时，还可以产生扩张狭窄的胆囊管的效果。

在急性胆囊炎的病例中，常有以下这种情况：炎症导致胆囊管附近粘连，导丝即使已插入胆囊，也会在胆囊管或胆囊颈部出现盘圈(图3.4.52a)。在这种状态下，想越过狭窄部插入造影导管往往很困难，要尽可能将盘圈解除，使其直线化是很重要的。解除盘圈的方法是将导丝尽可能长地留置于胆囊，然后一口气拔出导丝10cm左右(图3.4.52b)。如果这样也不能解除盘圈，也可以将导管越过盘圈，推进胆囊后再拔出导丝。另外，通常血管造影导丝进行这种操作的情况比较多，有时将其更换为硬型导丝就可以解除盘圈。

要点：要尽可能解除盘圈，使胆囊管直线化。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》