王永胜教授

更新点一：指南强调了AC-TH+P作为高危患者的II级推荐，TH+P双靶向治疗的安全性在新辅助、辅助及一线治疗阶段都得到了验证，但TCbH+P的安全性数据不足，因此不做推荐。请解读推荐和不推荐的这两种方案的考量（A：蒽环类，C：环磷酰胺，T：紫杉类，Cb：卡铂，H：曲妥珠单抗，P：帕妥珠单抗）。

       王永胜教授：HER-2阳性乳腺癌的新辅助治疗、辅助治疗及复发转移后治疗近年来均取得了迅速发展，上述三种方案，方案一是蒽环紫杉序贯联合双靶，二是单药紫杉联合双靶，三是含卡铂方案联合双靶。在临床工作中面临如何选择方案的现实问题，目前已有多项临床试验提供了足够的循证医学证据支持方案一在复发转移后治疗、新辅助治疗及辅助治疗中的价值，同时也是今年圣加仑（St.Gallen）会议上专家们最为推荐的治疗方案，尤其对于淋巴结阳性和III期患者，获票数最多。本指南基于同样的循证医学证据，对于HER-2阳性需要应用双靶的高危人群推荐了这一化疗联合双靶的治疗方案。

        在HER-2阳性乳腺癌的治疗中，不仅有双靶升阶梯的治疗方案，也有在应用靶向治疗时化疗降阶梯的TH方案。TH方案的受众人群为临床肿瘤直径小于3厘米，主要是小于2厘米，临床淋巴结阴性的患者。若术后证实淋巴结为阴性，使用单药紫杉醇12周联合单药靶向治疗，可以取得很好的三年、五年、七年的生存率。基于循证医学证据，St.Gallen专家投票及指南均推荐TH单靶方案为低危患者治疗选择。

       紫杉联合单靶方案已取得了很好的治疗效果，那么紫杉联合双靶的方案则需要谨慎选择。在我国临床实践中，因部分原因限制，单药紫杉联合靶向12周的方案应用较少，更多的选择是TC联合单靶，每3周一次，共计4次的治疗方案。

       个人认为TCbHP是非常有前景的方案，特别在进行双靶向新辅助治疗中，无论HER-2阳性或阴性患者，与传统的蒽环紫杉序贯联合双靶方案相比，患者的病理完全缓解（pCR）比例无显著差异。该方案避免了蒽环类的心脏毒性，能够做到某种程度化疗的降阶梯，因此，其在新辅助治疗中有较好的前景。目前，该方案在辅助治疗中尚缺乏足够的循证医学证据，但我们仍然能从新辅助治疗的疗效延伸到辅助治疗，特别是肿瘤直径较大、淋巴结阴性的患者，或者心脏状态不能耐受蒽环类药物的患者，可以考虑紫杉加铂类联合双靶作为指南的推荐方案。

       总而言之，双靶治疗，特别是在新辅助治疗阶段，大幅度地提升了患者pCR的比例，能够使患者局部区域进行降阶梯处理，同时获得较好的预后，因此，在新辅助治疗阶段上述两种方案都是可以选择的。在辅助治疗阶段，对于淋巴结阳性或III期的患者，我们可能更多的会选择方案一，对于淋巴结阴性的患者，个人更倾向于单药紫杉或者是TC方案联用单靶，而不是双靶方案治疗。

更新点二：指南对于曲妥珠单抗短程疗法的可行性（PERSEPHONE），目前临床中不做推荐，请问临床中如何权衡。

       王永胜教授：目前国内外指南均推荐曲妥珠单抗应用一年作为标准治疗时长，因其昂贵的价格，临床工作者意图寻找更经济实用的药物，但目前在HER-2的治疗中，曲妥珠单抗仍然是标准的治疗选择。St.Gallen会议上，针对诸如T1这类复发风险较低的患者，是否可以考虑缩短疗程，将曲妥珠单抗抗HER-2治疗时间缩短为6个月，这一提议并没有得到多数专家的赞同。专家认为，在缺乏更有力的证据支持情况下，HER-2阳性乳腺癌患者仍应采用一年曲妥珠单抗的标准治疗。

更新点：对于绝经前患者辅助内分泌治疗策略，采用了“加法”，即延长治疗，请解读原因及临床实践如何具体实施。

       王永胜教授：内分泌治疗因其疗效好、毒性低、价格相对经济，同时基于循证医学证据，目前的趋势是对复发风险较高的患者，可采用内分泌升阶梯治疗策略。

       对于绝经前中高危患者有两种治疗策略，其一是强化治疗，即在患者手术后辅助治疗的前期阶段，加用卵巢功能抑制剂，通过应用疗效更好的芳香化酶抑制剂来降低复发风险。其二，对于已经内分泌治疗五年的患者，如果仍然有较高的复发风险，建议延长至十年的治疗，而卵巢功能抑制剂是否也相应延长应用十年，需要评估患者具体的临床情况。例如，患者应用卵巢功能抑制剂4-5年后已经达到绝经状态，或者达到常规的绝经年龄，可以暂停两个月卵巢功能抑制剂的用药，并检测患者的激素情况，若确定患者已经达到绝经后状态，单药芳香化酶抑制剂延长治疗即可。对于年轻且风险高的患者，根据前期患者使用卵巢功能抑制剂的不良反应情况，如果耐受性好，可与患者沟通继续使用卵巢功能抑制剂即芳香化酶抑制剂；如果耐受不良，不良反应较重的患者，可以停用卵巢功能抑制剂，后续使用他莫昔芬或托瑞米芬来完成后续5年的强化治疗。

       总体而言，对于高危患者，延长治疗可改善患者生存，降低复发风险。目前在临床实践中暂缺乏有效的指标来预测患者的远期复发风险，期待未来有相关方面的研究和循证医学证据。

       王永胜教授：CSCO BC指南对乳腺癌的规范化治疗起到了非常好的推动作用，尤其是基层医生。口袋书式的指南，可以帮助基层医生在临床实践中及时处理面临的问题。更重要的是，指南提供了相关内容的证据支持和文献解读，帮助临床工作者“知其然，更知其所以然”，这样也能提升学术水平。另一方面，CSCO指南在国内有大范围的多次巡讲，大家在日常工作当中遇到相关指南的使用问题可以在就近的CSCO BC指南巡讲中与专家互动，交流沟通，解决问题。由此可见，CSCO BC指南是实用简便的指南，对于基层医生意义重大。

编辑 ｜ 刘婷（中国医学论坛报）
视频 ｜ 冯超（中国医学论坛报）