200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
12月12日，“2025 金陵胆胰疾病研讨会暨南京医学会消化内镜年会暨中华医学会消化内镜杂志编委换届会“顺利召开，大会亮点之一即为胆胰疾病的MDT会场。MDT会场以病例为导向，展示如何在复杂胆胰疾病中优化诊治路径选择与风险管理，旨在增强学科间交流融合。
在胆道疾病MDT会场，一场热烈的讨论正在进行，专家们通过多角度、多证据、多专业的交锋，呈现“真实世界”中胆道疾病诊治的最佳答案。
会议开场由南京大学医学院附属鼓楼医院王雷教授主持，南京医学会副会长、秘书长李胜作开场致辞。
南京大学医学院附属鼓楼医院沈永华副主任医师给大家分享了一例肝内胆管结石的诊疗过程，张斌副主任医师主持该环节。
患者戴XX，女，48岁。
主诉：间断上腹隐痛2月余；
2月余前无明显诱因腹痛，中上腹为主，无放射痛，无发热、黄疸，可自行缓解；
既往史：10年前体检腹部彩超发现"肝内胆管结石"，未进一步诊治；否认心血管疾病等慢性病史，否认结核、乙肝等传染病史，无手术、输血、外伤、过敏史；
个人史、婚育史、家族史、查体无特殊；
患者在当地市医院就诊，查CA199 398 U/ml；肝功能均未见异常；全腹部增强CT：肝左叶胆管扩张伴周围炎症改变可能，胆囊炎，胆汁淤积，肝门部肿大淋巴结；无痛胃镜＋超声胃镜：浅表性胃炎，肝内胆管结石，肝内胆管扩张，肝门部可见淋巴结；PET/CT：肝左叶胆管扩张伴局部葡萄糖代谢增高，腹腔、腹膜后、左锁骨上多发淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑炎症。
患者入院诊断为肝内胆管结石伴胆管炎，CA199升高，腹腔多发淋巴结肿大。
入院后完善相关检查，提示血常规、肝功能及凝血功能均正常。消化道肿瘤标志物检测显示CA199为610 U/ml，CA242大于200 U/ml，CA724轻度升高。
行增强CT检查，提示左叶胆管扩张，周围伴炎性改变，肝门部及腹膜后可见多发肿大淋巴结，同时发现门静脉左支局部分支存在轻度狭窄。患者住院后接受无痛超声内镜检查，结果仍提示左侧肝内胆管结石伴胆管扩张，并见淋巴结肿大及腹水。
综合上述情况，考虑为有症状的肝内胆管结石，遂行ERCP治疗。于肝门部近端造影可见胆管扩张及充盈缺损，经胆道镜探查确认左侧肝内胆管存在结石，清除结石后发现局部胆管壁存在病变，遂于胆道镜下进行活检。术中可见左肝内胆管结石，清理结石后见局部黏膜隆起伴充血，取石完毕后使用胆道镜超细活检钳取材，并于术后留置鼻胆管。活检病理回报示中重度异型增生。该患者已转至肝胆外科。
关于后续治疗，目前存在两种考虑：一方面，病理已提示中重度异型增生，胆道镜下病变局限，外院PET-CT未提示肿瘤转移，可考虑直接手术切除；另一方面，亦有建议暂缓手术，理由一是病灶较小，难以解释CA199显著升高，二是多项影像学检查均提示淋巴结肿大。
基于上述疑点，对该患者再次行超声内镜引导下穿刺活检，获取腹腔肿大淋巴结病理，结果显示为转移性腺癌。该患者因此未行手术治疗，已转入肿瘤科进行后续治疗。
肝内胆管癌恶性程度高，治疗困难，预后较差，通常指起源于二级胆管及以上肝内胆管树的恶性肿瘤，约占原发性肝癌的10%至15%，可分为两种类型：一种起源于肝内大胆管（大胆管型），另一种起源于肝内小胆管（小胆管型）。
基础研究的结果显示，这两种分型在危险因素、分子表型及预后方面均存在差异。肝内胆管结石伴胆管炎对大胆管型肝内胆管癌的诊断存在较大干扰。目前，最常用的提示性指标为CA199与CEA。ERCP对于大胆管型肝内胆管癌具有置管减黄或控制胆道感染的作用。经口胆管镜可作为术前检查的延伸手段，该技术一方面可用于取出结石，另一方面对肝内胆管狭窄的诊断亦有一定帮助。
肝内胆管结石伴反复胆管炎是肝内胆管癌发生的高危因素，须动态监测肿瘤标志物变化，早期处理肝内胆管结石；
ERCP技术的进步可以使得一部分肝内胆管结石病人免于外科手术治疗；
经口胆道镜下直视检查+活检对于肝内胆管不明原因狭窄有较大诊断价值。
病例分享后，进入精彩的讨论环节，专家们根据病例各抒己见。讨论嘉宾包括南京医科大学第二附属医院张秀华主任医师、南京大学医学院附属鼓楼医院张斌副主任医师、宿迁市第一人民医院朱季军主任医师，主持人为淮安市第二人民医院王昌成主任医师。
1．肝内胆管结石的病因探索与精准预防：胆汁酸代谢／胆道微生物组／遗传易感性；
2．围手术期与复杂情况的综合处理：抗感染／PTCD／胆道镜／营养支持；
3．肝内胆管结石与胆管癌：癌变机制／早期诊断与防治策略；
4．胆管狭窄的处理策略与技术挑战：对于合并肝门部或肝内胆管狭窄，是选择ERCP扩张／支架植入，还是果断行包含狭窄胆管的肝切除术？不同方案的中远期疗效如何？
该病例提示，对无症状的孤立性肝内胆管结石，目前缺乏规范的处置与随访指南，易错失干预时机。肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素，其病因主要包括三方面：
一是胆汁酸代谢失衡，如胆汁酸成分改变或三角平衡破坏，可增加胆汁毒性或促进胆固醇析出，形成结石。
二是胆道微生物，现有研究认为胆管并非绝对无菌，细菌（如大肠杆菌、幽门螺杆菌）感染可引起慢性炎症，最终导致狭窄和结石。
三是遗传易感性，部分患者存在家族聚集现象，相关基因可能影响胆汁酸代谢、转运或免疫炎症反应，从而增加患病风险。
因此，预防须多措并举：调整饮食结构，必要时使用利胆药物；减少不必要的胆道操作以降低感染风险；对有家族史者加强规范随访（如定期腹部超声）。临床医生需明确，肝内胆管结石的内科治疗主要为姑息性手段，应与家属充分沟通，避免过度承诺。
结合个人经验，我认为，消化内科医生通过ERCP处理肝内胆管结石要极为谨慎。我曾接诊一例右肝内结石患者，术中胆道子镜可见微小缝隙，但导丝无法通过，提示流出道存在梗阻，最终转外科后获暂不处理的建议。另一例年轻女性患者左肝内结石置入支架后，不同外科专家给出了“无需处理”与“左肝叶切除”的相反意见，凸显此类疾病临床决策的复杂性。
肝内胆管结石的成因主要包括胆汁代谢障碍、胆道结构异常以及细菌感染。其中，幽门螺杆菌（Hp）感染与结石复发相关，有研究结果显示，根除Hp治疗后，可降低胃旁路术后患者的结石发生率。
鉴于肝内胆管结石的反复炎症可能最终导致胆管癌，个人倾向于采取相对积极的干预策略。对于继发性的良性胆管狭窄，内镜下逐级扩张与阶梯式支架植入是可行的治疗方案，我曾以此方法成功处理一例术后狭窄合并结石的患者。
总之，肝内胆管结石的诊治需要多学科评估，内镜干预应把握指征，并与外科治疗策略相衔接。
我所知的一例胆管癌病例颇具警示意义。患者为中年女性，无饮酒史，近期因胆管腺癌接受了手术。其病程凸显了该病的隐匿性：此前两三年仅偶有右上腹隐痛，肿瘤标志物CA199及CEA均无升高，早期影像学检查亦未见明确异常。直至出现轻度黄疸后，方通过进一步检查明确诊断并最终手术。
该患者并无胆管结石病史，但其家族中存在肿瘤史，提示遗传易感性可能在发病中起到一定作用。此病例也反映出胆管癌早期诊断的困难——在肿瘤早期，常用的血清学标志物可能并无异常，这为早期筛查与干预带来了巨大挑战。尽管胆管结石被认为是重要的癌前风险因素，其慢性刺激可促进胆管上皮癌变，但此病例表明，无结石背景者同样可能发病。
关于胆管狭窄的处理原则，我赞同前述观点：良性狭窄可首选内镜下干预，而恶性狭窄则需考虑外科手术切除。该患者术后需定期随访，包括每3至6个月进行影像学复查及肿瘤标志物监测。
总之，这一病例集中体现了胆管癌发病的隐匿性、早期诊断的局限性以及综合评估（包括家族史）的重要性。
对于该病例，我起初也考虑为胆道炎症，但其肝功能持续正常与典型胆管炎表现不符。我曾诊治一例梗阻性黄疸患者，其CA199显著升高，在解除梗阻后迅速下降，这提示部分肿瘤标志物升高可能与炎症有关。
然而，该病例的后续病理明确诊断为恶性，这引发了我的思考：胆道镜下局限的病变为何较早出现显著淋巴结转移？是否通过免疫组化明确了肿瘤来源？
我近期遇到的两例患者与此病例相似。第一例为左肝内胆管结石患者，术前影像学提示结石，但胆道镜探查发现了伴随的胆管狭窄与新生物，后经手术病理证实为肿瘤。第二例患者临床表现及MRCP仅提示左肝管扩张，未见明确占位，但胆道镜发现自胆总管下段至肝内胆管弥漫分布的新生物，与影像学检查结果存在差异。该患者因肿瘤弥漫且家庭经济原因，最终仅接受了射频消融与引流姑息治疗。
这些病例提示肝内胆管肿瘤表现多样，诊断存在挑战。作为基层医生，我们在处理此类复杂病例时，常缺乏系统规范的策略，希望能得到更多指导以优化诊疗。
中国医学论坛报今日消化现场报道
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017