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近年来，心衰药物治疗重要进展颇多，新药物对心衰临床治疗确实有效，由此引发了很多讨论。
新药物的临床应用地位应该是什么样的？
新药物与传统药物之间的关系又是怎样的？
……
具体到临床实践，基于新推荐意见，该如何制定心衰药物治疗方案？
一条锦囊攻略
温故知新
心衰治疗的“老药”和“新药”
第一种是利尿剂；
第二种是阻断交感神经系统的β受体阻滞剂；
第三种是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有人把血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）也作为阻断RAAS的药物，也有人把ARNI单独列为一类药物，其实都可以，重点还是应该在于应用；
第四种是醛固酮受体拮抗剂，目前我国临床应用的主要是螺内酯；
第5种是单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。
5类传统药物加上钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂一共6类（ARNI包括在阻断RAAS药物中）或者7类药物（ARNI单独算）。
这些药物在心衰治疗中，可以归纳为4个基本的策略。
抑制过度激活的神经内分泌系统，主要应用“金三角”包括了阻断RAAS的药物（如ARNI/ACEI或ARB，阻断交感神经系统的药物β受体阻滞剂，还有醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），是临床治疗心衰的基本方案。
容量负荷管理，主要为利尿剂的应用。利尿剂对于有液体潴留的患者是必不可少的，使患者处于“干重”状态。
目前临床的基本治疗方案多为“金三角”加利尿剂。
心率的管理。如果患者是窦性心律且心率在70次/min以上，可以应用β受体阻滞剂＋伊伐布雷定，以降低心率。SHIFT研究等资料证明伊伐布雷定可以改善患者预后，所以伊伐布雷定也应该包括在基本治疗中。
SGLT2抑制剂和维立西胍的应用，以进一步改善预后。其中维立西胍还未面市，暂且不谈。前面已经提及SGLT2抑制剂能够改善患者预后的。无论是否患有糖尿病的心衰患者，在“金三角”治疗基础上加用SGLT2抑制剂，可以使心血管死亡风险和再入院风险显著下降。
目前SGLT2抑制剂的地位已被认为与“金三角”相当，也是心衰临床的基石药物。又由于其应用方便，可直接用目标剂量，无须递增过程，而且对心衰患者血流动力学无影响，如不会引起持续的低血压，不影响血钾和肾功能，故可以较安全地用于不稳定或/和稳定的心衰，可以在心衰全程加用。
也就是说可以在临床上有需要时，在应用“金三角”和利尿剂过程中随时可考虑加用，以改善患者的预后。
根据上面提到的内容和现有的证据，可以归纳出一个比较实用的治疗流程，供一线的医生参考借鉴。
（点击可查看大图）
其核心是以利尿剂和“金三角”为基本方案，全程可以酌情加用SGLT2抑制剂。在阻断RAAS药物中优先选择ARNI。这只是一个比较简单的流程，未来我国的心衰新指南会有更新推荐。
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