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荐读!心衰药物治疗基本方案和流程,保存这张图

2021-12-01作者:论坛报前沿资讯
原创 心衰年度学习清单


近年来,心衰药物治疗重要进展颇多,新药物对心衰临床治疗确实有效,由此引发了很多讨论。


新药物的临床应用地位应该是什么样的?

新药物与传统药物之间的关系又是怎样的?

……


具体到临床实践,基于新推荐意见,该如何制定心衰药物治疗方案


一条锦囊攻略

温故知新

心衰治疗的“老药”和“新药”


先来回顾一下5大类心衰治疗的传统的药物

第一种是利尿剂

第二种是阻断交感神经系统的β受体阻滞剂

第三种是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),有人把血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)也作为阻断RAAS的药物,也有人把ARNI单独列为一类药物,其实都可以,重点还是应该在于应用;

第四种是醛固酮受体拮抗剂,目前我国临床应用的主要是螺内酯;

第5种是单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。


5类传统药物加上钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂一共6类(ARNI包括在阻断RAAS药物中)或者7类药物(ARNI单独算)。


这些药物在心衰治疗中,可以归纳为4个基本的策略。


第一个策略
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抑制过度激活的神经内分泌系统,主要应用“金三角”包括了阻断RAAS的药物(如ARNI/ACEI或ARB,阻断交感神经系统的药物β受体阻滞剂,还有醛固酮受体拮抗剂(螺内酯),是临床治疗心衰的基本方案。


第二个策略
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容量负荷管理,主要为利尿剂的应用。利尿剂对于有液体潴留的患者是必不可少的,使患者处于“干重”状态。

目前临床的基本治疗方案多为“金三角”加利尿剂。


第三个策略
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心率的管理。如果患者是窦性心律且心率在70次/min以上,可以应用β受体阻滞剂+伊伐布雷定,以降低心率。SHIFT研究等资料证明伊伐布雷定可以改善患者预后,所以伊伐布雷定也应该包括在基本治疗中。


第四个策略
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SGLT2抑制剂和维立西胍的应用,以进一步改善预后。其中维立西胍还未面市,暂且不谈。前面已经提及SGLT2抑制剂能够改善患者预后的。无论是否患有糖尿病的心衰患者,在“金三角”治疗基础上加用SGLT2抑制剂,可以使心血管死亡风险和再入院风险显著下降。


目前SGLT2抑制剂的地位已被认为与“金三角”相当,也是心衰临床的基石药物。又由于其应用方便,可直接用目标剂量,无须递增过程,而且对心衰患者血流动力学无影响,如不会引起持续的低血压,不影响血钾和肾功能,故可以较安全地用于不稳定或/和稳定的心衰,可以在心衰全程加用。


也就是说可以在临床上有需要时,在应用“金三角”和利尿剂过程中随时可考虑加用,以改善患者的预后。


一张实用流程图


根据上面提到的内容和现有的证据,可以归纳出一个比较实用的治疗流程,供一线的医生参考借鉴。


(点击可查看大图)

图12.jpg


其核心是以利尿剂和“金三角”为基本方案,全程可以酌情加用SGLT2抑制剂。在阻断RAAS药物中优先选择ARNI。这只是一个比较简单的流程,未来我国的心衰新指南会有更新推荐。

以上内容由  论坛报心血管  根据壹生问答直播整理;南京医科大学第一附属医院  黄峻教授  审校

一系列合理用药宝典


一网打尽:心衰药物治疗的方方面面
01

心衰一定要用利尿剂,怎么用才对?

02

β受体阻滞剂治疗心衰,这些问题很重要!

03

伊伐布雷定的临床应用,看这一篇就够了


一份视频推荐清单


精选视频

黄峻.jpg

黄峻教授:“金三角”到“四驾马车”,如何应用到当下心衰诊疗?药物顺序怎么选?


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