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引言：高血压作为全球范围内最常见的慢性非传染性疾病之一，其患病率正随人口老龄化、生活方式改变而持续攀升。我国最新数据表明，成人高血压患病率已达 27.9%，患病人数超3亿，但控制率仅16.8%[1]。高血压及其并发症（如脑卒中、冠心病、慢性肾病）导致巨大疾病负担。高血压治疗的核心目标是通过降压达标（一般人群＜140/90 mmHg，高危人群＜130/80 mmHg）降低心血管风险[2]。传统治疗模式采用单药逐次加量或自由联合方案（如ACEI+利尿剂+CCB分服），虽能实现血压控制，但存在药片负担重、协同作用不足、用药方案繁琐导致的依从性差等问题，导致血压控制不佳，其中用药方案繁琐导致的依从性问题尤为突出[3-4]。
SPRINT研究（收缩压干预试验）[5]是高血压研究领域的一项里程碑式研究。这一重磅研究为2017年美国心脏协会（AHA）[6]和美国心脏病学会（ACC）的高血压临床指南提供了重要依据，推动了高血压治疗理念的更新，让医生在为患者制定降压方案时，会更谨慎地考虑将收缩压控制在更低水平的可行性和必要性（在心血管疾病高危成人人群中，将收缩压目标设定为<120 mmHg的强化治疗方案）。但值得注意的是，强化治疗平均需要2.8种降压药物，比标准治疗多1种，因此，SPRINT研究者推荐，强化治疗组应优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂（CCB）的组合，且平均剂量为推荐最大剂量的2/3。尽管有推荐，但SPRINT参与者在治疗中共使用了255种不同的降压药类别组合，其中，没有任何一种组合被超过15%的参与者使用。
2023年，一项基于SPRINT数据库的横断面研究[7]发表，其聚焦于降压方案中单药复方制剂（Single Pill Combination，SPC）的可及性问题。为深入理解这项研究的内涵与主要结果，本报特邀苏州市立医院张俊主任医师进行研究解读和专家点评。
张俊 教授
南京医科大学附属苏州医院
医学博士、主任医师、硕士研究生导师，心血管内科副主任
中国研究型医院学会高血压专委会委员
中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业分会青年委员
江苏省心血管代谢联盟常务委员
江苏省医学会心血管病分会青年委员
江苏省医学会高血压分会委员
江苏省医师协会高血压专委会委员
江苏省老年医学会心血管病分会委员
江苏省医学会心血管病分会结构性心脏病学组成员
苏州市医学会心血管病学专业委员会委员
主要擅长高血压、冠心病、先心病及结构性心脏病等介入治疗。参与国家重点研发计划3项，主持苏州市科教强卫重大疾病多中心研究等课题4项，发表中英文论文10余篇。
研究背景
在高血压治疗领域，SPC，又称固定剂量复方制剂应用十分广泛。这类制剂是指1片制剂中含有≥2种药物成分，之所以被广泛应用，是因为至少75%的高血压患者需要联合使用多种药物才能实现血压达标，而SPC能够显著改善高血压患者的血压控制效果，提高用药依从性[8]。然而，目前市售的SPC是否能满足强化收缩压目标（<120 mmHg）的治疗需求尚不明确。基于此现状，本研究应运而生，旨在分析当前市售SPC产品与SPRINT研究中用于强化收缩压目标的降压方案之间的匹配程度，以期为优化高血压强化治疗的临床用药选择提供依据。
研究设计及主要结果
研究是基于SPRINT研究的横断面分析，纳入SPRINT试验中随机分配至强化治疗组（收缩压目标<120 mmHg）的参与者，将每位参与者的降压药按类别进行分类，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）作用剂（ACEI、ARB 或直接肾素抑制剂）、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、袢利尿剂、保钾利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA；螺内酯或依普利酮）、α-1拮抗剂、中枢性作用剂和血管扩张剂，每种药物类别组合视为一种独特方案，随访12个月。
本研究的主要结局指标是降压方案是否在美国有对应的SPC产品。7种SPC方案为：1）RAS抑制剂 / 噻嗪类利尿剂；2）RAS抑制剂/ CCB；3）RAS抑制剂/β受体阻滞剂；4）β受体阻滞剂/噻嗪类利尿剂；5）保钾利尿剂/噻嗪类利尿剂；6）MRA/噻嗪类利尿剂；7）RAS抑制剂/CCB/噻嗪类利尿剂。
研究结果显示，共有4349名参与者完成12个月随访，排除98名缺失降压药数据者和418名使用< 2类降压药者后，最终纳入3833名参与者进行分析，这些参与者的中位年龄为67.0 岁，35.5% 为女性，中位收缩压为139.0 mmHg。在随访期内，使用2种、3种和≥4种降压药的比例分别为33.7%、38.6% 和27.7%。
在药物类别与SPC可及性方面，参与者共使用219种组合方案，仅有7种（3.2%）存在等效SPC，这7种等效SPC方案被40.3%的参与者使用。其中，最常见的可用SPC方案为：1）RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂（14.1%）；2）RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂+CCB（14.0%）；3）RAS抑制剂+CCB（6.2%）。最常见的无对应SPC方案为：1）RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂+CCB+β受体阻滞剂（8.3%）；2）RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂（7.3%）；3）RAS抑制剂+β受体阻滞剂+ CCB（4.5%）。在使用2种、3种和≥4种降压药的患者中，存在等效SPC方案的比例分别为78.0%、36.3%和0.0%。
再聚焦达到收缩压目标的患者（<120 mmHg），随访期内，2103名（54.9%）强化治疗组患者达到收缩压目标，共使用153种组合降压方案。该亚组中没有参与者使用MRA +噻嗪类利尿剂方案（存在等效 SPC）。其余6种有等效SPC的类别组合被 44.1%的亚组患者使用，包括三种最常见方案：1）RAS 抑制剂 + 噻嗪类利尿剂（16.8%）；2）RAS 抑制剂+噻嗪类利尿剂+CCB（14.5%）；3）RAS抑制剂+CCB（6.6%）。
研究结论
本研究结果显示，在随访期内，SPRINT强化治疗组的参与者共使用了219种不同的降压方案。其中，40% 的参与者所采用的降压方案有等效的SPC产品；20%的参与者使用了3种最常见的无等效SPC的降压方案；剩余40%的参与者则使用了209种均无等效SPC的降压方案。研究发现，SPC可及性方面存在显著缺口，尤其是需要使用≥4种药物的患者群体，目前尚无对应SPC产品。此外，当前仅有两种三联疗法SPC（均为RAS抑制剂+噻嗪类+CCB组合）可供选择。
本研究表明，SPRINT强化治疗组中大多数参与者使用的降压方案缺乏等效的SPC产品。这一结果提示，为了最大限度地发挥SPC的潜在获益并减轻患者的药片负担，需要进一步优化和丰富SPC产品格局。
聚焦临床痛点，数据支撑充分，SPRINT横断面研究填补SPC在强化降压中的应用空白
本研究首次系统分析了SPRINT强化降压人群的用药方案与SPC的匹配性，发现仅40.3% 患者的方案有对应SPC，且≥4种药物方案完全无SPC覆盖。这一结果揭示了强化降压治疗中SPC可及性的显著缺口，尤其是多药联合方案的临床需求未被满足。
研究强化了SPC在患者依从性管理中的核心地位
本研究印证了SPC在改善用药依从性中的关键作用，包括在使用2种药物的患者中，78%可通过SPC简化治疗，而依赖3种及以上药物的患者因缺乏SPC导致药片负担加重，可能间接增加临床惰性和停药风险。这与SPRINT研究后续分析中 “强化治疗需更多药物调整” 的挑战形成呼应，提示我们，SPC是突破依从性瓶颈的重要工具。
此外，本研究对于我们的临床启示是，多药联合SPC的研发与应用迫在眉睫。在治疗上，ESC 2024指南[9]建议在任何治疗步骤中，都应优先使用SPC，因其降压方案简化，可增强患者的整体依从性。目前，多种降压药物在老年人群中具有良好的疗效和耐受性，包括培哚普利/吲达帕胺复方制剂在老年人群中的研究显示其可实现强效降压。HYVET研究[10]结果表明，与安慰剂组相比，吲达帕胺±培哚普利治疗组的收缩压和舒张压均显著降低，SBP降幅高达27.7mmHg，且心血管事件发生率明显降低，致死或非致死性卒中风险降低30%、心血管死亡风险降低23%、全因死亡风险降低21%。
SPC是从“治疗达标”到“治疗优化”的关键一步
本研究以SPRINT数据为基础，揭示了强化降压治疗中SPC可及性的现状与挑战，为临床实践和药物研发提供了重要方向。尽管存在一定局限性，但其核心结论——“多药联合SPC的缺失是实现强化降压目标的主要障碍之一”值得心血管领域高度重视。期待未来通过“研发创新+真实世界验证+政策支持”的多维度协作，推动SPC从“可选方案”变为“优选方案”，提升高血压患者的治疗体验与预后。
参考文献
1.《中国心血管健康与疾病报告2022》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2022》要点解读. 中国心血管杂志, 2023, 28(4): 297-312.
2.中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国)，中华医学会心血管病学分会,等. 中国高血压防治指南（2018 年修订版）. 中国心血管杂志，2019，24(01):24-56.
3.Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017 Sep;140(3):e20171904.
4.Du LP, Cheng ZW, Zhang YX, et al. The impact of fixed-dose combination versus free-equivalent combination therapies on adherence for hypertension: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 May;20(5):902-907.
5.SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
6.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324.
7.King JB, Derington CG, Herrick JS, et al. Single-Pill Combination Product Availability of the Antihypertensive Regimens Used for Intensive Systolic Blood Pressure Treatment in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial. Hypertension. 2023 Aug;80(8):1749-1758.
8.Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-e156.
9.McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J, 2024 Oct 7;45(38):3912-4018.
10.Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, et al. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial. Drugs Aging. 2001;18(3):151-64.
审阅|苏州市立医院张俊教授
整理|中国医学论坛报社雏菊
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