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作者：湖州市中心医院 程震锋

很多心内科医生对心衰患者利尿剂的使用很有心得体会，但还存在一些盲区，比如患者心衰症状在利尿等治疗后缓解出院，但没多久又因心衰住院。个人认为，很多情况下是利尿剂没用好。近期学习了2019年欧洲心脏病学会心力衰竭协会关于利尿剂在充血性心衰使用的立场声明，将其中充血评估的细节进行了译读。

一、充血评估

诊断心力衰竭充血的金标准是用心导管术直接测量右心房压力和肺毛细血管楔压 (PCWP) 。然而，这种技术的侵入性限制了其在临床实践中的常规使用。此外，ESCAPE研究显示，与系列临床评估相比，肺动脉侵入性评估指导减充血治疗并没有改善预后。非侵入性的临床和技术充血评估的诊断准确性已通过侵入性血流动力学评估得到验证，具有不同的敏感性和特异性（表1）。

充血的体征和症状则是基于检测到充盈压增加和（或）继发于充盈压增加的血管外液体潴留。其中颈静脉搏动是确定患者容量状态最有用的体征。颈静脉搏动(JVP)升高不仅可以检测全身充血，而且JVP升高与左侧充盈压升高之间具有较好的敏感性(70%)和特异性 (79%)。

然而，在50例慢性心力衰竭患者的系列研究中发现，42%PCWP≥ 22 mmHg的患者没有充血的体征（啰音、水肿和JVP升高）。胸部X线也可以显示肺充血和胸腔积液，但20%的充血患者可表现正常。与胸部X线检查相比，肺部超声在排除间质性水肿和胸腔积液方面更好。肺部超声检测到的B线源于渗出的液体进入了肺间质和肺泡。双侧超过两个肋间隙检测到3个条以上B线被认为急性心力衰竭患者存在间质和肺泡水肿。

心超参数可用于估计右侧和左侧充盈压，但在急性心力衰竭中的确定性较低。可以通过评估下腔静脉（IVC）的塌陷度和宽度来估计右房压。多普勒成像和组织多普勒可用于评估左侧充盈压。随着充盈压升高，舒张早期二尖瓣流入速度（E峰）增加。这表明存在低e'时充盈压增加，尤其是当E峰减速时间短且A峰速度慢时。但e'的使用在晚期心力衰竭中会受到限制。

指南建议对所有急性心力衰竭患者进行脲钠肽 (NPs) 测量，尤其是为了区分呼吸困难的非心源性（I类推荐，A级证据）。NP对排除伴有充血的急性心力衰竭具有很高的阴性预测价值 ，排除急性心力衰竭的阈值是：BNP＜100 pg/mL，NT-pro BNP＜300 ng/mL。在有心力衰竭或心脏病史的患者中，结合充血的体征和症状、胸部X线表现和NP升高的结果可以诊断充血。根据当地情况，可以经胸心超或肺部超声辅助检查。根据ESC指南，心源性休克、难治性肺水肿或疑似左右侧充盈压不匹配的患者（Ⅱb类推荐，C 级证据）或评估不确定评估的情况下可采用直接的血流动力学评估。

表1  不同临床和技术参数检测充血的敏感性和特异性。

二、正常血容量评估

许多患者出院时仍残留临床充血。例如，在DOSE-AHF研究中，只有15%的患者被其主治医师评估为血容量正常。重要的是，出院时的临床充血是预后不良和再入院的强力预测指标，尤其是在肾功能恶化的情况下。然而，即使患者在出院时只有有限的充血临床体征和症状，结果仍可能很差，表明存在亚临床充血。呼吸困难的缓解并不是充血消失的标志，因为没有呼吸困难的患者通常仍有明显的临床或血液动力学充血。这同样适用于在患者稳定时实现类似的体重减轻。

从理论上讲，正常血容量与最佳液体量有关，使身体能够满足新陈代谢的需求，而间质不会出现过多的液体或心脏充盈压无益的增加。但是确定什么是正常的血容量或去充血治疗的最佳停止点仍然是心力衰竭的主要挑战。目前还没有可靠、实用的床边测试来确定正常血容量（以前指南讲干体重，也是不好判断的一个指标）。

由于生物标志物易于测量，因此越来越关注用于检测去充血状态的生物标志物。NPs因室壁应力增加而释放，可反映心内充盈压力。然而，除了室壁应力之外，许多其他因素可能会影响NP水平。迄今为止，尚无随机对照试验证明NP指导的急性心力衰竭去充血疗法可改善临床预后。然而，随着时间的推移，NP浓度的变化可能有助于进一步对风险进行分层，因为先前升高的NP水平的降低，无论是自发实现还是通过应用适当的药物治疗，似乎都与临床预后的改善相关。可溶性CD146、CA 125和肾上腺髓质素是更准确地反映血管充血的新型生物标志物。但目前仅限于研究领域，在临床实践中的应用较少。

去充血后血红蛋白（血液浓缩）水平上升被提议可作为血管内容量减少的标志。然而，血液浓缩仅能提供两个时间点之间血浆体积相对减少，但不是绝对血浆体积的指标。而且只有晚期血液浓缩（例如在住院的最后几天）与预后改善相关。此外，血细胞压积的变化很小，也可能与出血、静脉切开术、脾脏积血和姿势改变有关。

血肌酐的升高在临床实践中经常被解释为有效循环量的减少，会让医生减轻去充血治疗，基于进一步减充血可能导致肾小管损伤的错误假设。事实上，在去充血期间，血肌酐的升高不应停止进一步地去充血治疗，尤其是在充血持续存在的情况下。此外，去充血期间肌酐的升高与内在肾小管损伤无关。如果患者在肾功能恶化的情况下持续充血出院，则临床结果极差。

此外，不能过分强调连续地生物标志物水平评估作为容量状态变化的替代指标，因为可能会导致在没有明显残余充血的患者中不适当地增加袢利尿剂的剂量，增加低血压、肾功能障碍和其他不良事件的发生率。相比之下，改善的生物标志物水平可能会提供已经实现去充血的错误保证。

图1 出院时正常血容量/充血综合性评估。

来源：震锋晨读