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患者男性，肥胖，在工作场所突然倒地，意识昏迷。前期诊断颇费周折，在ECMO支持下进行了一系列检查，此病例虽然最终抢救成功，但也给临床带来一些启示：哪些检查方法可以快速诊断肺栓塞？此外，临床医生也需要进一步提高对肺栓塞的重视程度。
病例介绍
一般情况
患者，男性，网吧管理员，肥胖，已婚。主诉间断意识障碍6 h。
现病史
患者6 h前在与同事交谈时感胸背部疼痛，随即突然倒地、呼之不应，同事立即拨打120，运输途中患者意识间断恢复，送达我院急诊时突然出现呼吸心搏骤停，立即予以胸外按压、气管插管等积极复苏4 min后患者恢复自主心率。
既往史及其他
患者出生时有“心导管未闭”病史，未予以治疗，青年时期复查未见异常，无高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病病史。无吸烟、饮酒史，无毒物接触史。无食物、药物过敏史。
入院查体
T 36.8℃，P 114次/min，R 32次/min，BP 80/45 mmHg。SpO2 90%。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径4.0 mm，无眼震，双额纹、鼻唇沟等称，其余检查不能配合。颈软，右侧肢体肌张力低，肌力0级。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，心界不大，心率114 次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
诊断和治疗
意识障碍伴呼吸心搏骤停原因待查
（1）心源性：急性冠脉综合征？恶性心律失常？急性心肌炎？瓣膜疾病？
（2）失血性休克：主动脉夹层破裂？腹腔脏器（肝、脾、肾等）破裂出血？
（3）肺源性：急性肺栓塞？
（4）中枢性：脑出血？脑梗死并发脑疝？
检查结果
患者头部CT显示正常，无出血或梗死征象。胸部CT示双下肺少许实变影（图1），但此种情况并不能解释患者呼吸心搏骤停的发病状态。腹部CT显示肝脏稍大，其他腹腔脏器正常，未见腹腔积液积血（图2）。
图1 患者入院后胸部CT
图2 患者入院后腹部CT
心肌肌钙蛋白I（TnI ）160 pg/ml（↑）。心电图：窦性心动过速；右束支阻滞伴左前分支阻滞；下壁梗死（分期不定）。血红蛋白（Hb） 122 g/L，D二聚体）D-D 6300 ng/ml（↑）。
更正诊断 心源性：急性心肌梗死伴恶性心律失常？ |
ECMO治疗
患者经心肺复苏后，血流动力学仍不平稳；给予升压药后，血压仍偏低。与家属沟通后，给予ECMO治疗，为进一步诊断争取时间。
急性心肌梗死合并难治性心源性休克患者属于ECMO适应证：①收缩压＜90 mmHg，心脏指数＜2.0 L/（m2·min）；②同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷、意识状态不稳、补液复苏后收缩压仍＜90 mmHg，血清乳酸＞2.0 mmol/L且进行性加重，尿量＜30 ml/h；③依赖2种以上的血管活性药物或血管升压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。 此类患者仅用药物治疗常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。 |
ECMO支持下冠脉造影显示右冠和左冠光滑，未见明显狭窄段（图3）。ECMO支持下主动脉造影可见胸主动脉、腹主动脉、双侧肾动脉、肠系膜上动脉均未见夹层或出血表现（图4）。
图3 ECMO支持下冠脉造影
图4 ECMO支持下主动脉造影
更正诊断 意识障碍伴心搏骤停原因待查：急性肺栓塞？爆发性心肌炎？ |
进一步检查
N端前脑钠肽（NT-ProBNP） 1690 pg/ml（↑），TnI 1705.5 pg/ml（↑），D-D 10031 ng/ml（↑）。床旁心脏彩超：右心室明显增大，左心室呈D字征，三尖瓣重度反流。双下肢深静脉彩超未见血栓。
ECMO支持下CT肺动脉造影（CTPA）显示右上肺动脉、右中肺动脉和右下肺动脉均有充盈缺损；左肺动脉主干栓塞，左下肺动脉有明显充盈缺损（图5）。
图5 ECMO支持下CTPA
更正诊断 急性肺血栓栓塞症（高危）并呼吸心搏骤停。 |
未完待续
本文首发于重症肺言 武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科韦超洁
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