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实战心衰⑦|传统药物 vs 新药物,对心衰的临床影响及机制解析

2022-06-20作者:论坛报前沿资讯
原创 心衰

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上期话题回顾

心衰用药方案制定前,一定要思考的几个问题。【文末可阅读既往文章】

本期话题

传统药物与新药物,对心衰的临床影响及其机制。


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传统药物和新药物对心衰的临床影响和机制是什么样的呢?


我们先来对比盘点一下各类药物的主要作用。


利尿剂
主要临床作用
改善症状
β受体阻滞剂
主要临床作用
抑制心肌重构,改善预后
降低心脏性猝死
ACEI/ARB/ARNI
主要临床作用
抑制心肌重构,改善预后
螺内酯
主要临床作用
抑制心肌重构,改善预后
降低心脏性猝死
伊伐布雷定
主要临床作用
改善症状
降低再住院(改善预后)
新药物SGLT2抑制剂
主要临床作用
改善预后


几类药物对心衰的临床影响和机制可以参看下面这张表格。


药物
对心衰和血动学影响
心肌收缩
血压
血流动力学
利尿剂
β受体阻滞剂
++++
+++
+++
ACEI/ARB/ARNI
+++
+++
螺内酯
伊伐布雷定
SGLT2抑制剂


利尿剂


利尿剂主要作用是改善患者症状,但是否能够改善患者预后,则并没有明确的证据。


目前的证据主要来自20世纪70年代末80年代初期开始进行的循证医学大样本前瞻性的随机对照试验(RCT),而在50年代甚至更早之前利尿剂就已经作为心衰常规药物得到广泛使用。


在这些前瞻性的RCT研究开展时,利尿剂是作为基础治疗药物使用的,也就是说几乎每个纳入的患者如有液体潴留,都使用了利尿剂。


不应用利尿剂进行研究是不符合伦理的。


因此,虽然没有利尿剂能改善患者预后的证据,但是并不能说明利尿剂不能改善患者预后,而是根据目前的情况没有办法来研究证实。


但试想一想,伴有液体潴留的心衰患者,如果不用利尿剂治疗,患者的症状可能会更加严重,预后往往更差,死亡率必定高的,所以利尿剂对心衰的治疗是不可或缺的一环。


同时利尿剂对心肌收缩力几乎没有影响,对血压、血流动力学影响也比较小。


β受体阻滞剂


β受体阻滞剂对心肌收缩力、血压、血流动力学均有比较大的影响。


包括ARNI在内的阻断RAS的药物对血压和血流动力学,对血钾和肾功能影响比较大,对心肌收缩力影响很小。


在目前所有治疗心衰的药物中,β受体阻滞剂和螺内酯是降低心源性猝死发生非常有效的药物。


螺内酯


螺内酯的利尿作用效果与一般利尿剂接近,对血流动力学、血压有轻度影响,对心肌收缩力影响很小,但是螺内酯可以抑制心肌重构,改善心衰预后,降低心源性猝死。


并且螺内酯价格比较低,适用人群广,效果明显。


这些都是螺内酯在我国心衰临床治疗中占据很高地位,成为“金三角”之一的原因。


SGLT2抑制剂

伊伐布雷定


SGLT2抑制剂能够改善心衰患者的预后,不管是否有糖尿病,都能降低心血管死亡或心衰的再住院风险。


伊伐布雷定也是能够改善症状并改善心衰患者预后的药物。


临床治疗心衰时,药物对血压、血钾、肾功能、血流动力学、心肌收缩力的影响常常是用药的顾虑,伊伐布雷定和SGLT2抑制剂这两个药物在这方面基本上没有什么影响,用药相对安全。


今日要点提示

应用β受体阻滞剂或者阻断RAS的药物时,临床医生就必须注意药物对患者的血压、血钾、肾功能以及对心肌收缩力的影响,这也是“金三角”包括ARNI都需要从小剂量起始,逐渐递增剂量的原因。



黄峻教授 最新 1-1.jpg

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