译者：首都医科大学附属北京天坛医院 张璇 张心怡 陈楚歆 姚懿馨 杨洋 王春雪

以下临床实践建议是基于一项相关的系统综述，该综述使用推荐、评估、发展和评价等级(grades of recommendation，assessment，development，and evaluation,GRADE）对证据进行评价，建议同时阅读该综述。本指南中的建议遵照在大多数情况下应满足大多数患者需求的实践原则。指南中的建议等级分为“强推荐”和“有条件的推荐”两类，其具体含义和对应用者的意义见表1。关于任何具体治疗的最终判断必须由负责治疗的临床医师和患者决定，同时考虑到患者的个体情况、可用的治疗方案和资源。本文的图1中列出了建议实施的流程图。

01

气道正压通气治疗

建议1：与不治疗相比，建议临床医师使用气道正压通气治疗有过度嗜睡的成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者（强烈推荐）。

工作组依据嗜睡这一关键结果的改善情况评估与不治疗相比，是否应对成人阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者提供气道正压通气（positive airway pressure，PAP）治疗。工作组汇总了38项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），评估了PAP对减少嗜睡的疗效。meta分析表明，与不治疗相比，PAP治疗可显著改善成人OSA患者的嗜睡情况。基于嗜睡这一关键结果，证据的总体质量很高。虽然使用PAP有益于减少日间困倦，但潜在的危害包括如鼻腔干燥或刺激、口干、咽痛、鼻窦感染及失去亲近感等副作用，上述不良反应均可通过适当的干预措施得到缓解，或者在停止使用PAP后恢复。患者的潜在负担可能包括由设备维护和睡眠临床医师随访所带来的治疗费用和不方便。工作组认为，对于患有OSA和过度嗜睡的成人患者，与不使用PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过潜在的危害和负担，且大多数知情的患者会选择干预而非不治疗。

建议2：与不治疗相比，建议临床医师对存在睡眠相关生活质量下降的成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行气道正压通气治疗（有条件推荐）。

备注：成人OSA患者与睡眠相关的生活质量（quality of life，QOL）可能受到OSA相关症状的不利影响。这些症状包括：打鼾、与睡眠有关的窒息、失眠、干扰床伴的睡眠、晨间头痛、夜尿、工作效率或社会功能的损害及日间疲劳。工作组评估了与不治疗相比，是否应向OSA成人患者提供PAP治疗以改善与睡眠相关的QOL这一关键结果。与OSA相关的、可降低睡眠相关QOL的症状包括但不限于：打鼾、夜间窒息、失眠、干扰伴侣的睡眠、晨间头痛、夜尿、工作效率或社会功能的损害及日间疲劳。

工作组研究了19项评估PAP对改善睡眠相关QOL效果的RCT。通过卡尔加里睡眠呼吸暂停QOL指数（sleep apnea QOL index，SAQLI）和睡眠功能结果问卷（functional outcomes of sleep questionnaire，FOSQ）评估睡眠相关QOL的meta分析表明，QOL有临床意义上的改善。然而，通过健康调查量表-36评估的meta 分析显示，总体QOL改善未达到临床意义。在睡眠相关QOL关键结果的研究方面，由于不精确，证据的总体质量为中等。对于睡眠相关QOL下降的患者，PAP的获益和潜在危害与嗜睡患者相同。工作组认为，对于OSA和睡眠相关QOL下降的成人患者，与不进行PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过潜在的危害和负担，且大多数知情的患者会选择干预而非不治疗。

建议3：与不治疗相比，建议临床医师在治疗成人OSA合并高血压时，使用气道正压通气（有条件推荐）。

工作组评估了与不治疗相比，是否应向合并高血压的成人OSA患者提供PAP治疗以降低血压的关键结果。工作组汇总了5项报告了PAP治疗降低此类患者血压效果的RCT。meta分析显示，当综合分析所有研究中的患者时，PAP治疗可使夜间、日间和24 h收缩压和舒张压都有显著性降低，其中对夜间测量血压的影响最大当按顽固性高血压、高血压和正常血压状态分层时，在对高血压组和顽固性高血压组血压测量值的meta分析中，血压降低具有临床意义。基于平均动脉血压这一关键结果，由于不精确，证据的总体质量为中度。工作组注意到，多数评估PAP对血压影响的研究都招募了中度至重度OSA为主的患者（注：研究没有根据OSA的严重程度系统地报告血压，这限制了针对OSA严重程度提出建议的效力）。

对于合并高血压的患者，PAP的获益和潜在危害与过度嗜睡的患者相同。工作组认为，出现OSA症状（如过度嗜睡）的患者可能更容易接受PAP治疗，有可能获得与降低血压有关的益处。然而，对不伴有嗜睡的OSA患者是否继续治疗OSA可能有不同的看法，特别是考虑到标准降压治疗的疗效。工作组认识到，一些无嗜睡的患者会高度重视任何可能降低血压的干预措施，包括PAP治疗。然而，工作组认为，对于患有OSA和合并高血压的成人患者来说，与不进行PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过了潜在的危害和负担，而且多数知情的患者会选择干预而非不治疗。目前没有足够的和确定的证据来推荐或不推荐PAP治疗不伴有嗜睡的成人OSA患者，以此来减少心血管事件或死亡率。    

工作组评估了是否应向成人OSA患者提供PAP以改善心血管事件和死亡风险的关键结果。专家汇总分析了17项评估PAP治疗对心血管事件影响的研究（11项观察性研究和6项RCT），其中13项研究（9项观察性研究和4项RCT）评估了PAP疗法对全因死亡率的影响。观察性研究的meta分析表明，使用PAP疗法可以减少心血管事件和死亡率。相反，针对RCT的meta分析结果显示，PAP治疗对心血管事件或死亡率的改善没有临床意义。由于研究类型和不精确性，对心血管事件和死亡率的证据质量为很低到中等。工作组认为，在PAP治疗对心血管事件和死亡率的影响方面，meta分析的结果不充分和不确定。因此，不推荐使用以减少心血管事件和死亡率为目的的PAP治疗。

然而，部分患者可能会高度重视任何可能减少心血管风险的干预措施，即使无嗜睡症状。在这种情况下，患者和临床医师应该就目前使用PAP疗法降低心血管风险的证据进行讨论。相反，由于不确定是否有心血管事件的获益，部分无嗜睡的OSA患者可能拒绝治疗OSA。对于这些患者，对OSA进行保守治疗，同时监测OSA症状的进展可能是合适的。

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