一、遇到肿瘤患者并发低钠血症时，该思考哪些问题？

1.患者是否有低钠血症的相关症状？

轻度低钠血症可以无症状，中重度可表现为中枢神经系统症状或体征，从嗜睡、厌食、恶心、呕吐、烦躁和头晕头痛，到明显定向障碍、癫痫发作和死亡，轻重不一。此外，肌肉痛性痉挛和疲乏等也较常见。

2.患者近期是否检测过血钠浓度？

动态辨析近期血钠变化趋势，判断当下低钠血症的急性or慢性？了解低钠血症的发展速度和严重程度。

3.患者有无容量不足的表现？

4.患者有无呕吐、腹泻史？

肿瘤患者放化疗过程中胃肠道副反应，如呕吐和腹泻，可以导致钠和细胞外液的丢失，从而导致低钠血症。

5.患者是否有肾脏基础疾病？是否有充血性心衰？是否有肝硬化病史？

如有可能提示钠潴留，且伴有更严重的体液潴留。

6.患者是否有甲状腺功能减退或肾上腺功能减退病史？

甲状腺功能减退和肾上腺功能减退均可导致钠经肾丢失增多。

7.患者是否有中枢神经疾病？

脑肿瘤、脑炎均可能导致抗利尿激素分泌异常综合征。

8.是否有高脂血症或高蛋白血症的病史？

两种疾病均会导致低钠血症，这种情况也被称为假性低钠血症。

9.是否有糖尿病史？

血糖的明显升高会降低血钠。水从细胞内转移到高渗的细胞外，使血钠稀释。纠正高血糖可以改善低钠血症。

二、哪些临床资料需要重点关注？

1.首先了解肿瘤病史和治疗经历，了解目前体内肿瘤负荷，了解最近一个月内有无放化疗，有无使用利尿剂，有无突然停用降血脂药，停用胰岛素或者降糖药，停用激素和其他药物使用情况；

2.体格检查，查体重再判断血容量情况。

当从平卧位变到立位1分钟后，SBP减少10 mmHg和（或）心率增加20次／分，则提示容量不足；气促气急提示容量过盛和肺水肿可能；皮肤褶皱并且黏膜干燥，口干口渴说明容量不足，肢体水肿提示高容量；

查看颈静脉充盈情况，当患者床抬高30度，颈内静脉未充盈说明容量不足，明显充盈说明可能说容量过负荷；闻及湿啰音可能是容量过剩后心功能不全；血钠急性下降或长期低血钠会导致深部腱反射减弱。

3.实验室检查

①血液生化：低钠血症往往伴有其他电解质紊乱。注意血脂，血糖，血肝肾功能；

②血气分析：血气分析对于一些伴有意识改变低钠血症患者有一定指导意义；

③尿电解质：随意和24小时尿电解质和肌酐；

④测定血尿渗透压：若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症，渗透压增高则为高渗性低钠血症。

⑤甲状腺功能：排除甲状腺功能减退可能；

⑥皮质醇水平、ACTH刺激实验：诊断SIADH前也必须排除糖皮质激素不足。

4.影像学及其他检查

①胸片或胸部CT：了解有无急性心功能不全、肺和纵隔占位、肺炎等。

②头颅CT：必要时查。三、治疗计划和治疗方法

三、如何处理？

01、有意识改变等中枢表现时，应紧急处理。

①生理盐水和呋塞米：可纠正高容量性及等容量性低钠血症。若是低容量低钠血症则单用生理盐水即可；记录出入水量；必要时补钾。纠钠速度过快易导致脑桥中央脱髓鞘病变。

治疗目标：在短时间内（4～6小时）内将血钠升高至120～125mmol/L。随后24～48小时或更长的时间，逐渐将血清钠浓度恢复正常。

可静脉滴注3%氯化钠溶液，同时注射利尿药以加速游离水的排泄，使血Na+更快得到恢复，并避免容量过多。

纠钠速度宜先快后慢，开始纠钠速度控制在1.0mmol／L.h，血钠上升至120～125mmol／L，在其后的24～48小时内控制在0.5mmol／L.H并缓慢纠正血钠至正常水平；

②高渗盐水（3％）：很少使用。高渗盐水的提升血钠作用比生理盐水更强，但需注意因纠钠速度过快继发肺水肿、脑脱髓鞘病变等。

①扩容补钠：静脉补充生理盐水。

②钾：若是因使用利尿剂引起的低钠血症需补充流失的钾。

抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）患者需限制入水量在800～1000ml/d。由肿瘤引起的慢性SIADH者可口服地美环素300～600mg，每日2次，约1周起效。

①慢性充血性心力衰竭：治疗包括地高辛、利尿剂（如呋塞米）、ACEI和限制钠盐。

②肾病综合征：对激素敏感者可予激素治疗，增加患者蛋白摄人，并限制钠水摄人。常加用呋塞米。

③肝硬化：利尿，限制水钠摄人。口服螺内酯和呋塞米；剂量比例为螺内酯：呋塞米＝100mg：40mg。

④肾功能不全：限制钠水摄入，根据情况加用袢利尿剂或行透析治疗。

转自：澳中癌症研究与康复交流