作者：解放军总医院神经内科 国家老年疾病临床医学研究中心 解恒革

近年来，随着基因检测与影像学诊断技术不断进步，以及学者们对各种痴呆临床特征认识的深入，临床医生对于特殊类型痴呆的早期识别和诊断能力亟待提升。由中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）相关专家撰写和修订的《中国痴呆诊疗指南2017 版》于2018年5月正式发布，该指南在2012 年版基础上对内容进行了大幅更新，针对目前我国痴呆防治的实际问题，提出了有效的诊断和治疗建议。新版指南聚焦如何强化医生基本功以及解决临床医生关心的问题，着重对各类痴呆的诊断标准进行了推荐。本报特邀新版指南编委组专家对其中内容进行解读。

纳入国内外最新证据和标准，反映学科进展

关于预防认知功能减退 新版指南纳入了美国神经病学协会（AAN）2017年轻度认知功能障碍（MCI）实践指南更新概要的有关证据，强调使用综合防控方案而非只依靠某药物本身的作用。

指南工作组根据国内外研究结果提出，具备下列危险因素者应定期进行记忆检查：①有脑外伤病史的患者；②有/无症状的脑血管病患者；③有昏迷、休克、癫痫发作等病史的患者；④有一氧化碳中毒病史的患者；⑤有痴呆家族史者；⑥存在明显脑白质异常的患者；⑦脑动脉狭窄患者；⑧帕金森病患者；⑨安眠药物成瘾患者；⑩合并高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、酗酒等多重危险因素者；⑪合并心肌梗死、心房颤动、慢性心功能不全的患者；⑫冠状动脉旁路移植术后患者；⑬全麻手术后患者；⑭髋骨骨折患者；⑮严重慢性阻塞性肺疾病或睡眠呼吸暂停综合征患者；⑯甲状腺功能减退患者；⑰存在叶酸、维生素B12缺乏及高同型半胱氨酸血症的患者；⑱血清学检测结果显示梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性者。

关于诊断标准 该指南纳入了国际帕金森病与运动障碍疾病学会（MDS）2017年进行性核上性麻痹诊断标准、国际路易体痴呆联盟2017年第4次共识、国际额颞叶痴呆（FTD）与肌萎缩侧索硬化（ALS）研究工作组2017年发布的ALS-额颞叶谱系疾病分型与诊断标准以及伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）所致痴呆的临床诊断标准。

关于诊断技术 新版指南纳入了Tau蛋白正电子发射体层摄影（PET）标记成像、血液β淀粉样蛋白42（Aβ42）与Tau蛋白含量以及Aβ42/Tau比值等血液学生物标志物检查和影像学诊断技术。

关于治疗 新版指南推荐了欧洲神经病学学会联盟（EFNS）关于胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗中重度阿尔茨海默病（AD）的意见。

关于国内学者研究 近年来，随着痴呆领域临床研究的深入，国内学者取得了许多令人振奋的结果，使得中国在相关领域的影响力日益增大。

鉴于此，新版指南纳入了近年来ADC以及国内其他学会制定发表的系列指南和共识。相关的推荐和意见将会进一步促进国内指南的临床应用，并有利于该领域医生临床技能的提高。

以病例特征为基础的疾病分类新尝试

与国内外其他指南相比，新版指南最显著的特点是根据疾病共同病理特征进行新的分类尝试，尤其是提出了新的血管性认知障碍（VCI）分类共识（ADC-VCICC，2017）。

关于VCI亚型的分类，国际上缺乏统一的原则共识。指南工作组认为，VCI分类需要表现疾病内在的逻辑关系，需要合理体现VCI的病因和发病机制、损伤部位与认知损害表现、脑实质病损的时空叠加（部位、大小和次数）、脑实质病损特点与神经可塑性以及时间-定位-模式关联关系等方面。指南工作组以国际血管性行为和认知障碍学会（VASCOG）2014年发布的VCI病理基础和认知损害相关的血管性脑损伤纽卡索（Newcastle）分类为基础，根据脑血管病的影像学特征，将VCI分为5个类型：Ⅰ型，大血管缺血性VCI；Ⅱ型，小血管缺血性VCI；Ⅲ型，低灌注性VCI；Ⅳ型，出血性VCI；Ⅴ型，脑血管病合并AD。

此次VCI亚型分类与以往分类相比有很大不同，更符合临床逻辑思维，也更适合医生诊断和疾病统计，有助于避免实践中出现逻辑矛盾。

此外，本指南仍推荐以详尽临床病史、全面认知功能评价和系统辅助检查获得患者临床特征作为主要诊断方法，提倡痴呆三步诊断法，并重视临床医生的基本功。生物标志物只作为研究标准推荐，临床医生使用时仍须以患者临床表现为基础。

■链接·新版指南VCI亚型分类特点

1.删除了关键部位梗死性VCI。关键部位梗死性VCI虽然体现了大脑高级认知功能区单次脑血管事件、孤立病灶、单一认知缺损对功能的影响，但其对脑血管病因诊断无进一步帮助，病理学也无特殊表现。

2.保留了低灌注性VCI。这将有助于脑缺血特殊病因的临床识别和预防，且低灌注性VCI存在皮层和皮层下分水岭梗死的特殊影像学改变以及海马与层状皮层硬化的特殊病理学改变。

3.对于可能合并存在导致认知障碍的其他病因者，采用“合并（combined）”表现，而不是“混合（mixed）”，以共同体现不同致病因素在认知障碍发生发展中的作用。此时的病因学分层诊断均为“possible”，并建议根据病史和辅助检查线索，区分作用的先后或主次，如脑血管病+AD，有别于AD+脑血管病。

4.对于多次脑血管病及多个血管病变导致的脑血管病，损伤具有时空叠加效应的特点，建议冠以卒中后、短暂性脑缺血发作（TIA）后、多发性、关键部位等修饰性描写。TIA后出现非永久性认知损害，且脑影像学阴性以及脑血管病未知者，属于VCI高危患者，诊疗时要积极检诊其很可能存在的血管病变。

5.依据脑血管病和认知损害之间的关联强度及其合并存在的其他致病因素，建议使用“possible”和“probable”对VCI进行分层诊断。具体地，主要通过3种关联关系来评估二者之间的相关性：认知损害与脑血管病事件之间的时间关系、认知损害表现与影像学改变之间的模式关系、影像学改变与脑血管病临床表现之间的定位关系，最后达成认知损害是脑血管病临床表现的一部分，即因果关系的可能性。而这一关系的强弱，即决定了“possible”和“probable”的分层诊断。

讨论分析不同标准的差异及演变，便于深刻理解指南推荐意见

指南工作组针对该领域研究进展，对研究证据进行历史回顾和比较分析后，深入阐述相关诊疗技术的优缺点，提出独立的推荐意见与观点。

痴呆通用诊断标准 工作组参考了美国国家衰老研究院和AD协会（NIA-AA）的痴呆核心诊断标准以及美国精神病学协会《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-Ⅴ）中关于重度神经认知障碍的症状、程度和排除标准，详细讨论并分析各标准的异同及其历史演变过程，便于读者深刻理解痴呆的相关概念。

VCI领域 指南工作组对2010年后国内外学者基于VCI概念提出的新临床诊断标准进行了详细比较分析，并认为VASCOG的标准不仅对认知损伤领域和阈值做出了具体建议，还补充了在无脑血管病病史情况下认知障碍和脑血管病相关联的支持特征、细化了脑血管病证据的影像学种类与程度标准，更具有临床操作性。

认知评估领域 指南强调认知测试至今仍是痴呆诊断的首选方法，因为简短的认知测试是体格检查的一部分，这也呼应了《中国记忆体检专家共识》中的建议。目前国内临床应用最广泛的认知测试量表为简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。针对医护工作者在实际使用时的疑惑，指南做出了差异化推荐，即推荐MMSE用于多领域MCI筛查，MoCA用于单领域MCI筛查。同时指南还对医生在临床应用时应如何根据不同目的合理关注量表敏感性和特异性做出了说明。

药物治疗领域 关于超说明书使用的药物，根据对现有证据质量进行的自主评估结果，新版指南对此做出了谨慎推荐。例如，美金刚治疗血管性痴呆（VaD）的适应证为轻中度患者；美金刚对痴呆患者的阳性精神行为症状有治疗作用。同时该指南细化了抗痴呆药物在治疗路易体痴呆中的作用差异，并建议关注中成药在治疗VaD中的作用等。

适合国人的认知测试仍是诊断首选

中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）在《中国记忆体检专家共识》中曾指出，认知测试至今仍然是痴呆临床诊断的首选方法，而痴呆早期筛查与识别是痴呆防治的首要环节。适合国人的认知筛查技术和常模标准，是进行技术推广与早期防治的必备基础。

鉴于此，ADC指南工作组经过文献调研与分析，基于《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》，在新版指南中进一步推荐了简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、安登布鲁克认知检查（ACE）、故事延迟回忆（DSR）、连线测试（TMT）等汉语版认知测试量表与常模标准。这些筛查技术的推荐与推广，将极大推进基层医疗卫生服务体系对痴呆的识别能力。

结语

 一部好的临床指南，只是规范化临床诊治的第一步，如何将指南转化为最佳临床实践，是指南发布后学者们需要认真思考的问题。

希望广大痴呆领域工作者，按照指南的要求，将详细的病史、全面的评估和系统的检查相结合，做出可靠的诊断，给予患者合理干预，并进行定期随访。在践行指南过程中把握新进展，取得新成果。

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