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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内最常见的致死疾病之一，其发生发展与血脂异常紧密相连，降低血脂是ASCVD管理过程中的重要环节[1]。其中，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点[2]。然而，中国患者血脂管理策略仍需进一步完善，特别是对于传统他汀类药物降脂效果不理想的患者，如何有效控制其血脂水平是目前临床上探索的主要方向之一。
本期我们有幸邀请到济宁医学院附属医院胡玲爱教授为我们分享1例ASCVD超高危患者使用传统他汀类药物降脂长期不达标，联合小干扰RNA后降脂显著的案例，并让我们跟随济宁医学院附属医院陈安勇教授对病例的深入剖析与点评，挖掘小干扰RNA在强效、持续降脂中的应用潜力，为ASCVD患者血脂长期管理提供新的选择。
胡玲爱 教授
济宁医学院附属医院
心内科副主任医师，医学博士、硕士研究生导师
对心内科各种疾病包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭、各种心律失常等疾病的诊断与治疗有着丰富的临床经验，尤其对心内科疑难复杂疾病诊断治疗有独到见解
工作期间发表论文5篇
承担山东省中医药科技发展计划项目1项
2019年作为主要研究者参与国家“十三五”重点研发计划
获山东医学科技奖三等奖
现任山东省老年学与老年医学学会第二届神经科学专业委员
山东中医药学会心律失常专业委员
山东中西医结合学会房颤管理专业委员会委员
济宁市医学会心血管分会委员
胡玲爱教授病例分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，74岁。
主诉：发作性心悸12年，再发10天。
简要病史：患者自2011年开始出现发作性心悸，多于情绪激动时出现，每次持续1小时左右，可自行缓解。2012年行冠脉造影示：LAD狭窄50％。平时药物治疗，后因上述症状分别发作于2014年7月、2015年12月、2020年11月、2021年10月、2022年12月、2023年7月而住院治疗。患者平日规律服用“硫酸氢氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙片”等药物治疗，上诉症状未见好转，间断发作。近10天，患者感心慌、胸闷，自服药物治疗，上诉症状缓解不明显，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收入病房。患者自发病以来，神志清，精神正常，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化，体力正常。
既往史：“高血压病”病史13年，血压最高收缩压达180 mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”，自诉血压控制在130/80 mmHg；“2型糖尿病”病史13年，平素服用“格列美脲片、阿卡波糖片、达格列净”治疗，血糖控制情况不详；“脑梗死”病史2年，未有明显后遗症。
个人史：无特殊。
家族史：母亲有冠心病病史。
辅助检查
（1）2021-10-31冠脉CT：冠状动脉粥样硬化性改变，左前降支近中段混合斑块并管腔轻度狭窄（30%-40%），右冠状动脉全程非钙化斑块并管腔轻度狭窄（30%）；左室后支非钙化斑块并管腔中度狭窄（50%）。左冠状动脉主干、左对角支、钝缘支管腔通畅，回旋支未见明显狭窄征象。
（2）2023-07-07冠脉造影：LCX中段狭窄80-90%，植入支架一枚；LAD中段狭窄50-70%。
LCX（左）和LAD（右）冠脉造影
（3）2023-09-24颅脑MRI：颅脑动脉硬化MRA改变：左大脑A2段狭窄，椎基底动脉迂曲；脑内多发缺血、变性灶。
既往诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、不稳定型心绞痛，3、高血压病3级（极高危），4、2型糖尿病；5、高脂血症，6、脑动脉粥样硬化，7、陈旧性脑梗死。
治疗经过
降脂方案：
患者自2014年规律使用氟伐他汀40 mg qn降脂，血脂控制差；
自2018年开始使用氟伐他汀80 mg qn降脂；
2023年调整为瑞舒伐他汀钙片10 mg qn，复查LDL-C 3.63 mmol/L仍不达标；
患者患病以来反复多次入院，血脂水平仍然控制不理想。患者听闻英克司兰疗效好且给药周期长，门诊咨询是否可以使用，经临床评估后于2023年12月2日给予患者应用第一针英克司兰284 mg IH。
随访
随访血脂变化：
随访血糖：
血压变化：
专家简介
陈安勇 教授
济宁医学院附属医院
心内二科代理主任，副主任医师，副教授，医学硕士
山东省医学会介入心血管病分会委员
山东中西医结合学会循证医学专业委员会委员
全国胸痛中心评审暗访专家
美国《AHA-心肺复苏协会》高级心肺复苏培训师
《经远端桡动脉行冠脉介入诊疗中国专家共识》专家组成员
近年来参编著作5部，发明专利3项
目前已经在各级杂志发表论文10余篇
本次分享的案例患者为74岁女性，发作性心悸12年余，病情反复，再发10天，门诊以“冠心病”收治入院，结合患者既往“高血压病、2型糖尿病、脑梗死”的病史，根据《中国血脂管理指南（2023年）》的ASCVD危险分层细化，确定该患者为ASCVD超高危人群。此类患者降脂靶点LDL-C推荐目标值<1.4 mmol/L，较基线降幅≥50%[3]。此外，PCI治疗后患者心绞痛症状反复发作，在关注“罪犯血管”手术治疗的同时，还需关注“非罪犯血管”的斑块进展。
然而，患者自2014年后，规律服用他汀类降脂药物，降脂效果不理想，病情反复，期间多次入院治疗。根据指南降脂推荐，“中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；若仍不能达标，可联合PCSK9抑制剂”[3]。结合患者自身诉求，希望使用给药周期长的降脂药物，因此，在原有降脂方案瑞舒伐他汀钙片10 mg的基础上，给予患者应用英克司兰284 mg皮下注射。在随后的随访数据中，患者的血脂水平降低显著，在6个月后血浆中LDL-C水平仅有0.54 mmol/L，较基线下降85.1%，降脂效果显著。
英克司兰是心血管领域的小干扰RNA药物，通过体内RNA干扰机制精准靶向干预肝脏PCSK9蛋白合成，从而上调LDL受体表达，降低LDL-C水平[4]。英克司兰的用法用量为推荐剂量284 mg，单次皮下注射。首次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药一次[5]。关键研究中与英克司兰治疗相关的不良反应为注射部位不良事件（8.2％），最常发生的不良反应包括注射部位反应、注射部位疼痛、注射部位红斑和注射部位皮疹，均为轻度或中度，呈一过性[6,7]。
通过本次病例分享，我们进一步了解到，应当遵循指南制定此类超高危ASCVD患者的强化降脂策略，满足LDL-C低于1.4mmol/L且降幅≥50%的标准。在降脂方案上，可以选择他汀联合英克司兰，实现血脂快速且平稳的达标。英克司兰在此次病例中展现出强效、长久的降脂效果，为我们今后应对ASCVD患者提供了新的治疗选择。
参考文献：
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
5. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
6. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
7. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0032923-76690，有效期为2024-10-24至2025-10-23，资料过期，视同作废
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