近日， 2019年NCCN最新指南发布，浙江省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科裘国勤主任医师团队关于术后小细胞肺癌（SCLC）脑预防照射（PCI）的学术论文“Prophylactic cranial irradiation in resected small cell lung cancer: a systematic review with meta-analysis”被指南作为2A类证据引用，并有可能改变临床实践。该研究发现对于接受手术治疗术后病理为pT1-2N0M0的SCLC患者脑部转移风险较低，约12%，脑部PCI未带来明确获益，因此对于此部分患者或可考虑免除PCI。 

         图1 2019年NCCN（V1版）小细胞肺癌临床指南外科切除原则部分截图

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）作为美国多家顶尖肿瘤中心组成的非营利学术组织，致力于提高全球肿瘤治疗、研究及教育水平。其每年发布的NCCN指南是肿瘤治疗的主要循证医学依据，得到了全球临床医师的认可和遵循。

预防性脑照射为近20年来的标准治疗 

小细胞肺癌约占肺癌的15%，预后较差，超过50%的小细胞肺癌患者发生颅内转移。预防性脑照射（PCI）可有效降低脑转移瘤的发病率，1999年发表于NEJM杂志上的meta分析表明，预防性脑照射可明显减低脑转移风险，3年脑转移率从58.6%下降至33.3%，3年生存率提高了5.4%。至此，预防性脑照射成为局限期小细胞肺癌治疗后达到CR或PR后的标准治疗。 

然而对于早期可手术小细胞肺癌后，是否进行PCI，尚存在争议。支持者认为手术切除时达到完全缓解的一种特殊形式，对于此类患者仍推荐PCI。反对者则认为分期越早，患者脑转移风险可能随之下降，而PCI引起的神经认知功能损伤风险可能超过患者获益。然而，鉴于早期SCLC术后PCI文献报道很少，结论不一，且多为小样本回顾性分析，证据力度较弱，并没有引起足够关注和重视。因此，2018年NCCN指南对于所有术后小细胞肺癌患者，仍推荐PCI（I类证据）。

研究成果改写近20年来的治疗标准

由于SCLC接受手术患者数量少且分散，开展前瞻性RCT研究十分困难。我院杨洋主治医师在裘国勤主任医师的指导下，对既往发表文献进行系统的荟萃分析，发现对于所有手术切除SCLC患者，PCI可带来显著生存获益(HR: 0.52, 95% CI: 0.33-0.82)，并降低脑部转移风险(RR: 0.50, 95%CI:0.32-0.78)。然而对于部分极早期患者（pT1-2N0M0,I期），PCI未带来明显生存获益(HR:0.87, 95% CI: 0.34-2.24)。通过进一步对7篇报道脑转移率的文献分析，发现pT1-2N0M0患者即使未接受PCI，脑部转移风险仅为12%（95% CI: 8%-17%），较低的脑转移概率，可能正是PCI未带来获益的原因（图2）。最后作者也指出，该研究纳入文献为回顾性病例分析，仍待进一步证实，对于早期手术SCLC患者， PCI的治疗决策应建立在多学科讨论的基础上和充分征求患者的知情选择，权衡利弊。对于免除PCI的早期术后SCLC患者，应密切进行脑部MRI复查随访。 该论文发表后旋即被最新NCCN指南所引用，并作为核心文献改变SCLC外科临床实践原则，充分说明该研究的重要性和及时性。

     图 2  早期术后SCLC患者（pT1-2N0M0）脑转移发生风险汇总分析森林图

强大的学科团队是取得研究成果的基石

近年来，浙江省肿瘤医院胸部放疗科在陈明常务副院长、杜向慧主任、徐裕金副主任、王跃珍副主任的带领下，积极开展胸部肿瘤诊治的多学科病例讨论，开展每周一次的全科新入院病例的诊治讨论，成立了浙江省肿瘤医院胸部放疗外科协作组，开展每周一次立体定向放射治疗（SBRT）患者诊治讨论，每月有2位年轻医师在科室组织的胸部放疗科学术沙龙进行专题报告，并针对临床有争议的主题进行全科室的讨论和辩论，开展每月2次的教学查房活动，对胸部肿瘤放疗领域的最新进展和最新文献进行深度解读后进行每月2次的微信公众号平台推送，为患者带来了更规范治疗的同时，也为全科年轻医生的快速成长搭建了良好的平台。

通过全科医务人员的团结协作和共同努力，我们相信浙江省肿瘤医院胸部放疗科今后将会有更多的研究成果会被NCCN指南采纳引用，并改变临床实践，为患者带来获益。

      作者：浙江省肿瘤医院  姜美萍  杨洋  杜向慧