Q1

骨髓瘤在当前治疗手段下无法治愈，常会复发，对于复发患者治疗方案的选择，科室有何经验？对于患者管理有什么心得？

马俊杰主任：

MM是一种主要影响老年人的恶性疾病，发病率逐年上升。国外的多发性骨髓瘤发病时间约在55~65岁左右。相较于国外，我国患者的发病年龄较早，且存在一部分年轻的高危患者。我们病房目前就有两位年轻患者，一个是27岁，一个是32岁。对于多发性骨髓瘤，40岁以下发病都是罕见的，但我们仍然会遇到一些年轻高危的患者。

MM目前仍不可治愈，因其涉及基因的不断克隆演化过程。在治疗上，我们首先会尝试消除主克隆，使患者达到缓解状态。然而，微小的克隆会在体内逐渐发展出耐药性，导致患者首次复发。针对这部分患者，我们的目标是延长其生存期，甚至达到潜在治愈的可能。

对于此类患者，为了使其长期生存或达到潜在的治愈，可以考虑使用二线药物和一些新药，如第二代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、第二代和第三代免疫调节剂、CD38单抗，以及核输出蛋白抑制剂等。随着我国新药引进和国产药企的发展，药物可及性较过去有了很大进步，并且很多药物已进入医保，价格也明显下降。在复发难治患者中应用这些新药的组合，能够让患者再次获得缓解，乃至更深层次的缓解，延长第二次复发时间，给予患者潜在治愈的希望。

对于极度高危的患者或年轻易复发的患者，有些中心也在尝试一线CAR-T等治疗的研究，或可使患者受益。

当然，将上述二线药物前移，更早地使用，可能会给患者带来更长时间的生存。这部分工作目前正在进行中。

我们的患者管理都是全程管理。其中包括对医生、患者及家属的教育培训。对于医生，要不断进行骨髓瘤规范诊疗培训，以确保精准诊断。在诊断方面，除了常规检测，目前也有基因检测和循环DNA检测，这些手段未来可能有助于精准治疗。

对于患者和家属，我们要让他们了解疾病并不可怕，随着病程的延长，我们会有更先进的治疗方法。通过医保谈判，药物可及性提高，也让患者有信心接受后续的治疗；也要让患者了解自体造血干细胞移植是常规治疗手段，加强患者的信心，提高他们的治疗依从性。

在此过程中，还要加强随访，监测治疗过程中疗效的变化。微小残留病变（MRD）的检测目前使用流式细胞学方法，未来FISH、基因检测、循环DNA、二代测序等方法可以对MRD进行更深层次的监测，从而使患者有更好的生存。MM的精准治疗将使患者有更多获益。

Q2

目前临床上非常关注初治高危的患者的预后，以MRD检测为指导的诊疗路径也在不断更新，您对于初治高危患者的治疗有什么经验和建议？

马俊杰主任：

如上所述，多发性骨髓瘤目前被认为是一种不可治愈的疾病，其特点是持续面临着基因的演化和克隆的演变过程。在治疗初期，我们通过治疗消除了主要的克隆，从而使患者达到一种缓解且相对稳定的状态。然而，体内可能存在一些微小的克隆，它们会逐渐生长并发展出耐药性，这导致患者出现首次复发。针对这部分患者，我们会深入思考如何延长他们的生存期，甚至寻求达到潜在治愈的方法。目前，我们在临床上采用了一些二线药物和新药，这些药物有望使患者更早地从中受益。

对于初治高危患者，需要更早地识别。因为此类患者尤其是年轻且高危的患者，其生存期会非常受限。考虑经济情况基础上，应第一时间与患者讨论治疗方案，包括二线药物提前应用到一线治疗中，把新的武器更早地使用上，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单抗及核输出蛋白抑制剂等。这些药物在一线联合使用可能对更年轻、更高危的患者有益。

对于这部分患者，如果出现缓解状态，应抓紧时间进行一次或二次移植巩固维持。此外，也可以尝试CAR-T细胞治疗或考虑进行异基因造血干细胞移植，有些中心在一些患者中的尝试取得了良好疗效。

Q3

烟台毓璜顶医院作为地方核心医院，历史悠久，血液专业作为本院的优势学科，目前的科室特色是什么？在临床骨髓瘤患者的管理、治疗、随访中，科室是否有一些规范流程或方法？区域联动方面有哪些经验？

马俊杰主任：

在科室特色方面，烟台毓璜顶医院作为山东省的区域医疗中心，拥有悠久的历史和血液专业的优势。我们通过国内外培训和学术交流，不断提升医生的专业水平。我们的科室设有5个亚专业，涵盖白血病、血液肿瘤、红细胞疾病、出凝血疾病以及淋巴瘤骨髓瘤疾病，并设有造血干细胞移植组。我们在各个专业领域都拥有专业的团队，并在科研方面取得了一定的成果，包括正在进行的临床实验和现实世界的临床研究。各个疾病组除了临床诊疗，也都在进行一些临床试验，获得了很多研究成果。作为烟台龙头医院，我们的诊疗水平走在了胶东地区前列。通过“走出去和请进来”的方式，我们将医生送往国内顶尖中心和国外医学院进行培训或做访问学者，同时邀请国内大专家到烟台或进行线上培训和交流，使我们的医生掌握最新最前沿的知识。

从前期诊断到后续的规范化治疗包括各种新药的使用，以及规律的病人随访，我们按照标准的诊疗路径进行。遵循我们当前的标准诊疗路径，确保我们的治疗流程是规范化的。患者入院后，我们会进行精准的病情分层，这是我们常规治疗流程的一部分。所有必要的治疗项目都非常明确，我们所有的治疗团队都按照这一标准方式进行操作。当然，我们一线治疗的实施必须遵循我们的指导原则。在中国，医疗保障体系与经济状况紧密相关，我们在制定治疗方案时必须考虑这些因素。此外，我们还需要根据患者的具体情况，包括年龄和身体状况，来制定合适的治疗计划。我们遵循常规的临床路径，确保有一个标准化的治疗流程。在这一流程中，我们的目标是为患者提供最准确的诊断和最佳的治疗方案。同时通过医生、患者及家属的教育培训，来提高患者配合度和依从性。

在与其他医院的合作联动方面，我们与多家医院和专家进行了广泛的合作，包括临床试验和研究。这些合作不仅提升了我们的诊疗水平，也为患者提供了更多的治疗选择。我们与省内及省外多家在多发性骨髓瘤治疗领域的知名医学中心保持良好的合作关系，经常在线上及线下会议中交流学习，共同探讨多发性骨髓瘤的规范化诊疗以及疑难病例讨论，也共同开展了大量多发性骨髓瘤相关的临床试验和临床研究。