200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
2021年10月28日，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine, NEJM）在线发表了Stroke & Vascular Neurology（SVN）主编、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队的CHANCE-2研究结果（Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa2111749），对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性高危非致残性缺血性脑血管病患者，替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗相较于氯吡格雷联合阿司匹林治疗，可相对降低23%的90天卒中复发风险。约60%的亚洲人携带上述CYP2C19功能缺失等位基因，因此该结果对于亚洲人群卒中二级预防具有重要价值。这也是继2013年NEJM发表CHANCE研究结果后，王拥军教授团队的又一重磅系列研究成果，意味着脑血管病治疗进入新的“精准双抗”时代。
10月29日，Stroke & Vascular Neurology（SVN）执行副主编和总编辑、美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所神经血管与卒中科主任David Wang教授在SVN上发表了评论文章（Editorial）“Precision antiplatelet therapy for the prevention of ischaemic stroke”（Precision antiplatelet therapy for the prevention of ischaemic stroke. Stroke Vasc Neurol. doi: 10.1136/svn-2021-001383）。
自从近120年前阿司匹林发明以来，可用于临床治疗的抗血小板治疗药物越来越多。临床医生可以为特定亚型的缺血性卒中患者选择一种或联合抗血小板药物治疗。这种精准抗血小板治疗可最大限度地提高获益并降低出血并发症的风险。自CHANCE（Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack）和POINT（Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA）研究发表以来，双联抗血小板治疗（DAPT）已被广泛应用于卒中二级预防。
两项试验均显示阿司匹林联合氯吡格雷（21～90天）双联抗血小板治疗在预防轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA患者方面的获益。在THALES（Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA）研究中，对于NIHSS≤5分的患者，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗（5.0%）的患者，其复合结局（30天内卒中或死亡）风险低于阿司匹林单药治疗（6.3%）。
挑战在于氯吡格雷对CYP2C19携带者无效，然而，这种携带者似乎不受替格瑞洛的影响。CHANCE-2（Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA）研究纳入了携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性高危非致残性缺血性脑血管病患者，替格瑞洛联合阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天后，替格瑞洛-阿司匹林组的卒中复发率为6.0%，而氯吡格雷-阿司匹林治疗组为7.6%（HR 0.77; 95% CI 0.64 to 0.94; p=0.008）。两组间的中度或重度出血事件发生率无显著差异（0.3% vs 0.4%）。
然而，替格瑞洛-阿司匹林组（5.3%）的出血事件高于氯吡格雷-阿司匹林组（2.5%）。与急性冠状动脉综合征患者或接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的患者的研究结果一致（Figure 1）。CHANCE-2的研究结果表明，缺血性卒中或TIA患者或可受益于基因型指导的二级预防治疗策略。由于替格瑞洛-阿司匹林可使CYP2C19功能缺失等位基因携带者获益，因此在开具抗血小板药物处方前，应谨慎地对潜在携带者进行检测。
总之，对于卒中一级预防，在40～59岁的人群中使用阿司匹林必须显示其10年血管风险>10%，可存活>10年且出血风险低。对于卒中二级预防，轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA且非CYP2C19携带患者，需接受21～90天的氯吡格雷联合阿司匹林治疗。如果他们的NIHSS评分≤5分，可考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗30天。如果他们是CYP2C19的携带者，那么90天替格瑞洛联合阿司匹林治疗可提供更好的卒中预防。
西洛他唑联合阿司匹林或西洛他唑联合氯吡格雷可作为替代。如果不能耐受氯吡格雷或阿司匹林，可选择单独使用西洛他唑。用于预防卒中的基因型指导的抗血小板精确治疗或可成为临床诊疗新标准。
来源：SVN俱乐部
转载已获授权，其他账号转载请联系原账号
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017