下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科的常见病之一，是由于血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征，甚至导致死亡，故该疾病的临床重点是预防与早诊早治。目前DVT首选保守治疗，对出现股青肿或合并血管狭窄的患者可采用手术取栓后置入支架，其目的是减轻患肢张力、改善动脉血供、挽救肢体，但目前关于支架植入术后感染处理的研究相对较少。静脉支架置入术应常规预防性使用抗生素，但DVT患者往往合并其它系统的疾病，全身情况较差，此时预防性抗生素的效果可能不如预期。如发生静脉支架置入术后感染，应立即根据感染类型调整抗生素，同时查明感染原因，针对病因进行治疗，必要时行手术治疗。

熊飞 副主任医师

四川大学华西医院

中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会血透通路专家委员会

海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血液透析血管通路学组委员

四川省西部精神医学协会医疗纠纷示范鉴定专委会委员

中西医结合学会周围血管疾病专业委员会血透通路专家委员会青年委员

已在国内外杂志发表文章10余篇，参编专业论著5部，主持并完成国家自然科学青年基金一项，参与多项国家级、省部级项目及GCP项目。

王昕焱 住院医师

四川大学华西医院

四川大学华西临床医学院2022级专业型硕士研究生

性别：女性

年龄：20岁

主诉：宫颈癌术后7+月，发热5+月，髂静脉支架置入术后3月

现病史：患者7+月前因“宫颈癌”行子宫全切及双侧附件切除，术后规律化疗3次，放疗共28次。5+月前患者无明显诱因出现反复发热，最高39℃。3月前患者出现右下肢肿胀伴疼痛，至医院行下肢深静脉彩超检查提示“右侧髂外静脉血栓形成”，于局麻下行“下腔静脉造影+滤器置入术+右侧髂股静脉球囊扩张+支架置入成形术”，术后规律口服利伐沙班抗凝，右下肢肿胀较前减轻。1月前患者出现黑便，于医院就诊提示消化道出血，遂停用利伐沙班。后患者右下肢肿胀再次加重，且伴反复发热，最高42℃，不伴疼痛等不适。现为进一步治疗于我院就诊。

既往史：7+月前因“宫颈癌”行子宫全切及双侧附件切除，术后规律化疗3次，放疗共28次。3月前行“下腔静脉造影+滤器置入术+右侧髂股静脉球囊扩张+支架置入成形术”。

体格检查：下腹正中见一长约20cm纵行陈旧性手术瘢痕，腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及明显包块。右下肢中度凹陷性水肿，左踝关节以下足部中度凹陷性水肿。

血红蛋白51g/L，血小板44×109/L，白细胞5.99×109/L

血培养：大肠埃希菌&粪肠球菌

下肢血管彩超：右侧股总静脉、股浅静脉血栓。

腹部CT：下腔静脉见网状支架影，右侧髂外静脉及股静脉内支架伴积气，周围软组织肿胀伴积气。（图1.2。3.4）

初步诊断：右侧髂静脉支架术后感染伴右下肢深静脉血栓形成。

剖腹探查，查明感染源并清除感染灶，取出髂静脉支架，结扎髂总静脉及股静脉，防止血栓脱落造成肺栓塞。

手术情况

手术方案：全身麻醉下行“腹膜后途径脓肿切开引流+髂股静脉支架取出+髂总静脉及股静脉结扎+结肠瘘修补+经腹腔途径肠粘连松解+横结肠造瘘术”。

术中见：右髂窝巨大脓肿，髂股静脉支架（2枚）浸泡在脓液中，支架及髂股静脉内血栓形成，右侧输尿管扩张，直肠-乙状结肠交接处右侧壁一瘘口，直径约2cm，有粪便漏出。

手术经过：全麻后消毒铺巾，经腹膜后途径切开约20cm，术中见如上述。吸去脓液，取出髂股静脉支架，结扎髂总静脉及股静脉，修补结肠瘘口。原腹部切口深面肠粘连，切开侧腹膜，探查升结肠、横结肠及降结肠，肠管颜色无异常，未见破口，行横结肠造瘘。于盆腔留置血浆引流管1根，于右髂窝留置血浆引流管2根。术中出血1500ml，输红细胞悬液10.5U，血浆750ml，血小板1治疗量。

药物应用

予口服利伐沙班15mg bid 2周，其后改为20mg qd，术后3月改为15mg qd。

术后观察及康复指导

术后带管转入ICU，予以有创呼吸机辅助通气，术后第一天拔除气管插管，予以小剂量间羟胺维持血压，美罗培南联合万古霉素抗感染，感染控制后改为特治星。术后复查下肢静脉彩超提示血栓，术后一周开始予以磺达肝葵钠抗凝治疗，病情稳定后转入康复医院继续治疗。

术后管理

物理治疗：长期穿静脉弹力袜

随访：术后两周拔除左侧一根腹腔引流管，术后三周拆除腹部缝线，术后五周拔除右侧两根腹腔引流管。术后3月取出下腔静脉滤器，随访未见血栓脱落。

1.对有下肢深静脉血栓（DVT）形成高危因素的患者，应常规行抗凝治疗，对于深静脉血栓形成的手术干预需严格把握适应症。 

2.若DVT患者术后发现髂静脉狭窄或疑有髂静脉受压，首先判断狭窄病因，若为外源性受压导致狭窄，当有外源性压迫物时，应首先处理外压原因，安置下腔静脉滤器，预防肺栓塞，避免盲目髂静脉支架置入。

3.手术干预时，因严格无菌操作，避免医源性感染。在发现支架感染时，需考虑去除感染源，充分冲洗，彻底引流，解除感染。