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新指南新变化，TIR助力糖尿病管理迈上新台阶

2021-12-13作者：卷卷资讯

糖尿病原创

近年来，葡萄糖目标范围内时间（TIR）已成为国内外认可的血糖控制及糖尿病管理新指标。在最新发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下简称“2020版CDS指南”）中^[1]，也与时俱进地引入了该指标。这意味着，在我国糖尿病管理中，TIR将与传统血糖监测指标一起，助力实现更精确、更平稳、更全面的血糖控制。

指南更新，首次引入血糖评估新指标

TIR概念及2020版CDS指南推荐要点

TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由持续葡萄糖监测（CGM）数据或自我血糖监测（SMBG）数据（至少每日7次血糖监测）计算。

作为血糖管理的新指标，TIR与糖化血红蛋白（HbA1c）水平以及糖尿病慢性并发症均显著相关。TIR与HbA1c呈线性负相关，根据TIR可粗略估计HbA1c水平，如70% TIR约相当于HbA1c 7.0%[2]。多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关[3-6]。此外，大型队列研究显示，TIR与2型糖尿病（T2DM）患者心血管死亡及全因死亡也显著相关[7]。

基于目前证据，2020版CDS指南指出TIR有望成为评价血糖的有效指标，并将TIR纳入血糖控制目标作为B级推荐[1]。关于TIR控制目标，2020版CDS指南引用2019年TIR国际共识推荐的1型糖尿病（T1DM）及T2DM TIR控制目标>70%，并强调应高度个体化，同时关注低血糖及血糖波动。

国内外指南/共识对TIR推荐一览

自2019年TIR国际共识发表后，国内外已有多个糖尿病指南纳入TIR指标。

2019年TIR国际共识：规范了TIR测定方法和技术要求，并针对不同糖尿病人群设定不同的TIR目标值，包括大多数T1DM/T2DM、老年或高风险T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、T2DM合并妊娠或妊娠糖尿病患者（图1）^[8]。
美国糖尿病协会（ADA）《2020年糖尿病诊疗标准》：指出TIR是反映患者血糖稳定性、监测并发症的重要指标，推荐TIR可用于血糖控制的评估^[9]。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》：纳入TIR指标，并将其作为血糖波动控制的重要目标之一^[10]。

图1. 针对不同糖尿病人群设定不同的TIR目标值

TIR助力平稳控糖

TIR作为CGM报告中评估短期血糖变异性的关键指标之一，在准确性、时效性和全面反映葡萄糖信息等方面具有独特优势。2020版CDS指南将TIR纳入到血糖控制目标，意味着将“血糖控制达标”这一要求上升至“血糖平稳控制达标”的量化管理新高度。

通过血糖监测手段可获得TIR数据，下文将介绍目前常用的各种血糖监测方法。

现行血糖监测方法互为补充，
CGM关系密切需关注

传统的血糖监测方法各有千秋

2020版CDS指南推荐的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA_1c和糖化白蛋白（GA）。

毛细血管血糖监测包括SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测，虽操作简单，但由于所测均为点血糖值，故无法精细反映全天血糖波动变化。HbA_1c是评估长期血糖控制状况的“金标准”，但仍存一定局限性，如不能反映即刻血糖水平以及血糖波动情况等。GA能反映检测前2~3周的平均血糖水平，但其结果受合并疾病如肾病综合征、肝硬化等影响较大。

CGM成血糖监测新趋势

相较于以上传统血糖监测方法，近年来新兴且快速发展的CGM在某些方面具备独特优势，包括可24 h全面反映血糖波动特征、及时发现低血糖、直接观察血糖变化趋势、指导调整降糖方案、减少指血监测痛苦和提高监测依从性等。

2020版CDS指南也强调CGM在血糖管理中的重要作用，指出其可提供丰富的血糖信息，并据此计算出TIR等很多反映血糖波动的参数，较好地弥补了HbA_1c的不足，对优化血糖管理具有重要意义。HbA_1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基础。如果HbA_1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案^[1]。

目前，CGM技术不断迭代，临床应用也越来越广泛，适用人群包括T1DM、需要胰岛素强化治疗或应用SMBG监测但仍出现无法解释的低血糖/高血糖、血糖波动大或对低血糖恐惧的T2DM患者、妊娠期患者以及患者教育等情况。

CGM是获取TIR的重要手段

从本质上讲，TIR之所以能成为糖尿病管理的新兴指标，主要是基于CGM近年来的飞速发展。尽管通过SMBG亦能计算TIR，但CGM是测定TIR的最佳工具，目前研究中应用的TIR均以CGM测定为主。CGM通过动态葡萄糖图谱（AGP）报告来提供反映全天血糖水平变化的完善数据参数，在众多数据指标中，TIR简单而直观，是CGM标准报告中的关键指标之一。

目前，真实临床中糖尿病患者TIR相关数据较为有限。2020 ADA年会上报道的英国一项真实世界（n=10370）数据显示，糖尿病患者TIR水平尚不理想，平均TIR为43%，TIR≥70%者仅10%^[11]。这提示，在临床实践中应更加重视和关注TIR这一评估血糖控制的全新指标，而这需以CGM的普及应用为基础。

目前，随着国内医疗水平和经济水平不断提高，CGM已成为传统血糖监测方法的有效补充，并逐渐在临床得到推广和应用。有充分的循证证据，应用CGM可为糖尿病患者带来多重获益，包括控糖效果更佳、减少低血糖风险、降低糖尿病急性并发症及住院风险等。在条件允许的情况下，尽可能在适用人群中规范化应用CGM，是获取TIR指标以帮助更平稳控糖的有效措施。

然而，临床情况错综复杂，血糖监测手段的应用还应视患者个体情况和医疗条件而定。对于没有条件或不适合应用CGM的糖尿病患者，传统血糖监测仍需重视。2020版CDS指南建议所有糖尿病患者均需进行SMBG，监测频率应视患者病情的实际需要而定，兼顾有效性和便利性。如用SMBG数据计算TIR，一般要求检测点至少为七点（三餐前后+睡前）。

总结

2020版CDS指南顺应时代变化纳入新指标TIR，正是充分认可了TIR的准确性、时效性及其在全面反映葡萄糖信息等方面的有效性和实用性。临床医生应重视TIR在血糖管理中的重要作用，并加强患者教育，增强其对提升TIR获益的理解。相信随着CGM和TIR的普及以及规范应用，我国糖尿病管理将迈上新台阶。

参考文献

[1] 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-411.

[2] 中华糖尿病杂志. 2019;11(12):825-827.

[3] Beck RW, et al. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400‑405.

[4] Lu J, et al. Diabetes Care. 2018; 41(11): 2370‑2376.

[5] Lu J, et al. Diabetes Technol Ther. 2020; 22(2): 72‑78.

[6] Kristensen K, et al. Diabetologia. 2019; 62(7): 1143‑1153.

[7] Lu J, et al. Diabetes Care. 2021; 44(2): 549-555.

[8] Battelino T, et al. 2019 Aug;42(8):1593-1603.

[9] ADA. Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):s1-s212.

[10] 中华糖尿病杂志. 2021;13(1):14-46.

[11] 2020 ADA ePoster presentation. 906-P, 878-P.

*本文由北京协和医院于淼教授审校.

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