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回首来时路，郁郁满芳华！盘点2024年卒中领域前沿进展

随着医疗技术的不断进步和卒中急救理念的不断演变，卒中患者的救治面临着新的机遇和挑战。其中，静脉溶栓作为卒中急性期再灌注治疗的重要手段仍旧是研究热点。年终将至，医学界诚邀中南大学湘雅医院夏健教授带我们一同回顾过去一年静脉溶栓与急诊卒中单元建设方面的重大进展，共同探讨卒中领域未来的发展道路。

ORIGINAL研究是勃林格殷格翰原研替奈普酶在中国开展的申请AIS适应症的注册Ⅲ期研究，由北京首都医科大学附属天坛医院牵头，全国共55家临床研究中心参加。其研究全文已正式发表于《JAMA》杂志。

该研究共纳入1489例年龄≥18岁、发病4.5 h内符合标准静脉溶栓条件的急性缺血性卒中（AIS）患者，NIHSS评分为1～25分（包含边界值），未排除计划进行血管内血栓切除术者。所有纳入患者按1:1比例随机接受替奈普酶（0.25 mg/kg；Boehringer Ingelheim）或阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗，旨在评估在症状发作后4.5 h内，替奈普酶与阿替普酶在中国AIS患者中的疗效和安全性^[1]。

结果显示，在主要疗效终点方面，72.7%（532/732）替奈普酶组和70.3% （515/733）阿替普酶组达到了90天时的良好结局（调整后RR=1.0278；95% CI 0.9678~1.0915），满足预先设定的非劣效性界值0.937，非劣效成立。在安全性结局方面，替奈普酶组和阿替普酶组中36 h出现症状性颅内出血（sICH）的患者比例均为1.2%（RR=1.005；p>0.05），90天死亡率分别为4.6%和5.8%（RR=0.795；p>0.05）^[1]。证明在发病4.5 h内AIS患者中静脉给予替奈普酶溶栓治疗的有效性不劣于阿替普酶，二者的安全性相似^[1]。

图 ORIGINAL研究主要疗效结局^[1]

在今年第16届世界卒中大会（WSC）上，沙特阿拉伯Aser F. Alamri教授团队对AIS患者在首个黄金时间窗（60min）内接受静脉溶栓治疗的相关研究进行系统分析，共纳入7项研究中78,826例AIS患者。结果显示，与61～270min内溶栓相比，黄金时间窗（0~60min）内溶栓与90天mRS 0～1分（OR 1.40；95% CI 1.16~1.67）和90天mRS 0～2分（OR 1.38；95% CI 1.13~1.69）患者比例更高相关，两组间的sICH和死亡率相似^[2]。

在卒中静脉溶栓领域，关于不同类型AIS患者静脉溶栓以及不同治疗方式的相关研究同样备受关注。

10月31日，由首都医科大学附属北京天坛医院李子孝教授团队开展的一项全国性、多中心的前瞻性研究见刊发表。该研究分析了我国80岁以上老年卒中患者在静脉溶栓后的预后与转归，共纳入30,902例符合溶栓条件的年龄>80岁的老年卒中患者，其中8,673例患者（中位年龄，84岁）接受了阿替普酶静脉溶栓治疗^[3]。

进行倾向性评分加权（IPTW）后结果显示，与未接受溶栓组患者相比，静脉溶栓组达到mRS 0～2分（55.5%，n=4815；aOR 1.12；95%CI 1.06~1.18；p<0.001）和mRS 0～1分（43.3%，n=3743；aOR 1.14；95%CI 1.08~1.19；p<0.001）以及实现独立行走（65.0%， n=5640；aOR 1.14；95%CI 1.08~1.20；p<0.001）的患者比例更高。尽管有更高的sICH风险（4.9% vs 1.2% ；aOR 3.22；95%CI 2.77~3.75；p<0.001），但两组患者住院死亡率相似（2.3% vs 1.3%；aOR 1.12；95%CI 0.93~1.35；p=0.23）^[3]。

表 80岁以上AIS患者接受或不接受阿替普酶溶栓治疗的住院预后比较^[3]

在今年ESOC大会上，瑞士Adnan Mujanovic教授团队探讨了静脉溶栓对机械取栓术后不完全再灌注患者（脑梗死扩大溶栓（eTICI）评分<3）延迟再灌注（DR）的影响。该研究中DR被定义为尽管在最后的血管造影中存在不完全再灌注，但在随访的灌注成像中未发现局灶性灌注缺损。eTICI评分为2a~2c，以及在24±12h内进行了后续灌注成像的缺血性卒中患者被纳入分析^[4]。

研究显示，830例患者（中位年龄74岁，男性51%，静脉溶栓63%）中，61%有DR。在调整年龄、房颤、取栓设备操作次数、eTICI评分等相关因素后，DR与静脉溶栓之间有独立的相关性（aOR 1.4；95% CI 1.0~2.1）。在接受静脉溶栓的患者 （n=520）中调整上述相关因素后，DR与静脉溶栓开始干预和结束的时间之间存在独立关联性（aOR 0.7；95%CI 0.6~0.9，每小时增加）。表明在eTICI<3患者中，先前的静脉溶栓与DR的发生率增加相关^[4]。

在今年CSA&TISC 2024的论文汇编里，浙江大学附属第二医院的楼敏教授团队探讨了桥接取栓是否优于直接取栓的真实世界研究，共纳入5,926例急性大血管闭塞性缺血性卒中取栓患者^[5]。

结果显示，二元Logistic回归分析确定桥接取栓是3月mRS 0~2（OR 1.182；95%CI 1.045~1.336；P=0.008）、mRS评分0~3（OR 1.177；95%CI 1.042~1.328；P=0.009）、死亡率（OR 0.799；95%CI 0.695~0.920；P=0.002）和无效再通（OR 0.873；95%CI 0.767~0.994；P=0.040）等结局指标的独立预测因子。表明桥接取栓的患者3月mRS 0~2和3月mRS 0~3比例更多，死亡率和无效再通率的比例更少^[5]。

基于既往静脉溶栓循证证据的不断积累，今年6月发布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》明确提出遵循静脉溶栓优先的原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；同时表明静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），应尽快进行，尽可能将入院至溶栓时间（DNT）控制在60min以内；还给出了阿替普酶及替奈普酶在AIS患者中具体的静脉溶栓推荐意见^[6]：

“时间就是大脑”，在早期筛选出适合再灌注治疗的AIS患者，并尽快对其进行再灌注治疗，是改善AIS患者预后的关键。而院前延误和院内延误是导致时间窗内接受再灌注治疗比例低、再灌注治疗启动时间延迟的原因之一。因此，如何减少时间延误也一直是卒中领域的研究热点。

在减少院内延误方面，随着小型化影像设备及治疗设备的持续更新，中国卒中学会牵头打造了急诊卒中单元（ESU），以期实现单元内一站式多模影像评估及再通治疗，最大限度上减少时间延误。为此，首都医科大学附属天坛医院王拥军教授牵头设计了ESU用于加速急性缺血性卒中再灌注治疗（ESU-ACE）研究，对比ESU流程和传统流程的效果差异。

ESU-ACE研究是一项前瞻性、多中心、周随机、对照试验，其目的是评价和当前急诊绿色通道/标准卒中单元对比，基于低场强移动磁共振的新型急诊卒中单元的流程管理是否能够改善拟接受再灌注治疗的超急性期缺血性卒中（发病≤6  h）患者预后。共分为A、B、C、D四个组，纳入标准为：①年龄≥18岁；②发病到治疗时间≤6 h（A、C：发病到治疗时间≤4.5 h；B、D：发病到治疗时间4.5 h~6 h，含6 h）；③临床诊断为缺血性卒中；④发病前mRS 0～1分；⑤基线NIHSS≥5分；⑥A、C符合溶栓（阿替普酶/替奈普酶）/B、D符合血管内取栓的治疗标准；⑦受试者或监护人自愿签署知情同意书^[7]。研究实施时间为2024年7月1日至2025年7月31日，让我们共同期待研究成果的发布。

图 ESU-ACE研究的具体分组^[7]

审批号：SC-CN-16192

有效期：2025年11月28日

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