作者：复旦大学附属华山医院 程忻 董强

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三、血管内治疗：

      新指南最大的更新在于拓展了血管内治疗的时间窗，对6小时以外拟行血管内治疗的患者提出了多模式影像筛选（CT灌注、MRI弥散加权或灌注成像）的要求（I/A）。DAWN研究^[10]通过临床症状（NIHSS评分）与影像（梗死核心）的错配筛选距最后正常时间6-24小时的大血管闭塞患者，DEFUSE 3研究^[1]通过RAPID自动化后处理软件筛选存在缺血半暗带（低灌注体积/梗死核心> 1.8，直接差值≥15 ml），且最大梗死核心≤70 ml距最后正常时间6-16小时的大血管闭塞患者，两项研究都是用组织窗取代时间窗，证实血管内治疗可显著改善患者预后。两项研究汇总，90天良好预后（mRS=0-2分）比例47%，与五大血管内治疗荟萃研究^[11]的结果相似（90天良好预后比例46%），证明组织窗选择的病人，可获得与时间窗内的病人相似的结局。因此，新指南推荐：距最后正常时间6-16小时的AIS患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN或DEFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓（I/A）；距最后正常时间6-24小时的AIS患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的（IIa/B-R）。

      然而，我们也应当看到DAWN和DEFUSE-3都是高度选择性的临床研究，正因为高度选择患者，其疗效显著，DEFUSE 3被誉为“史上疗效最佳（NNT=2）的AIS治疗研究”，那么最直接的问题是，血管内治疗的时间窗拓展到24小时，究竟可以有多少额外的患者可以获益？美国的数据显示，符合DAWN或DEFUSE 3研究的患者仅占发病24小时内AIS患者的2-4%。非常有限的潜在获益人群，为之投入的人力（院内启动卒中急救流程的时间窗相应延长至24小时）、物力（配置自动化影像后处理软件）需要考虑。尽管指南根据上述两项研究，明确限定了超时间窗血管内治疗的适用人群，相信今后会有不少研究去拓展此入组标准，使更多患者获益。

      对于6小时以内拟行血管内治疗的患者，新指南稍许修改了适应证，不再要求血管内治疗前必须使用tPA静脉溶栓，因五大血管内治疗荟萃研究^[11]显示未予tPA溶栓的患者，血管内治疗仍能获益。指南也支持进一步研究去拓展6小时内血管内治疗的适应证，包括症状轻（NIHSS<6分）、梗死核心大（ASPECTS<6分）、远端血管闭塞（大脑中动脉M2和M3）、其他血管闭塞（大脑前动脉、椎动脉、基底动脉，甚至大脑后动脉）以及病前功能状态差（mRS>1分）的患者。对于符合适应证的患者，指南建议行无创颅内血管检查（I/A），颅外颈动脉和椎动脉检查也是合理的，可为筛选患者及计划血管内治疗提供有用的信息（IIa/C-EO），不推荐再行其他额外的灌注成像检查（III/B-R）。其原因是灌注成像作为高度筛选的影像工具，可能使潜在获益人群减少。

      指南也首次提出血管内治疗患者的血压管理目标，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的（IIa/B-NR）。对于获得成功再灌注的患者，调整血压至≤180/105 mmHg可能是合理的（IIb/B-NR）。血管内治疗的血压管理数据较少，既往研究大部分都参照了静脉溶栓后血压管理的目标值。是否在未开通血管前保持相对较高的血压水平以维系侧支，而获得再灌注后将血压控制在正常范围以下，可以提高患者的预后，有待于进一步研究。

      指南指出在某些情况下，其他取栓装置可作为一线器械，但支架取栓器仍是首选（IIb/B-R）。指南主要依据ASTER研究给出此推荐，优效性设计的ASTER研究^[12]，没有看到直接接触式吸栓疗效优于支架取栓器。指南没有纳入本次大会上公布的COMPASS研究，COMPASS研究是另一项直接接触式吸栓与支架取栓器的头对头比较，采用非劣效性设计，研究发现直接接触式吸栓不差于支架取栓器，并发现直接接触式吸栓组操作时间更短，更易达到较高的再灌注（TICI 2c-3）。

      指南对于血管内治疗患者的麻醉方式没有给予明确推荐，建议根据患者的危险因素，手术操作技术和其他临床因素决策（IIa/B-R），主要是这方面的前瞻性随机对照研究规模小，结果不明确。

四、院内治疗和辅助检查：

^{指南答疑会现场}

      这部分内容是新指南中最受质疑的部分，主要是一些治疗和检查推荐级别被降低：

      预防下肢深静脉血栓，如果没有相关禁忌症，指南推荐间歇式气压压缩（I/B-R），而不推荐预防性使用皮下肝素或低分子肝素（降级至IIb/A）。最近的荟萃分析显示，预防性抗凝并没有改善结局或降低死亡率。预防性抗凝显著减少了症状性肺栓塞，和多为无症状性的下肢深静脉血栓，但同时显著增加了症状性颅内外出血，目前尚无工具预测哪类患者栓塞的风险高于出血的风险。

      进食前吞咽功能筛查，在患者进食或服药前进行吞咽障碍筛查是合理的（降级至IIa/C-LD) ，其原因是并没有证据显示吞咽障碍筛查可以减少死亡或预后差。上述两项也是美国跟着指南走项目的重要质控指标，相互矛盾的推荐意见使美国医生纷纷质疑，不过指南写作委员会表示，质控指标应在指南更新后作相应修改，以反映现有的循证证据。

      关于辅助检查，新指南提出可以导致治疗方式改变进而改善患者预后的辅助检查，才是具有良好的成本-效益。指南不推荐对所有患者常规行头颅MR、头颅CTA或MRA、长程心电监测、心超、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查。指南指出没有RCT证据显示症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者的治疗，与其他考虑动脉粥样硬化导致的AIS有所不同。SAMMPRIS研究^[13]仅证实药物优于颅内支架，没有RCT比较何种药物治疗方案最佳。同样，长程心电监测提高了阵发性房颤的检出率，而给予抗凝并没有显示出预防卒中再发的显著获益。常规应用心超检查心房内血栓，可能导致很多假阳性结果，而PFO筛查仅限于特定AIS患者。RCT并未显示治疗OSA可以减少卒中患者心血管事件再发或死亡率。

      急性颈动脉供血区轻型、非致残性缺血性卒中（mRS 0-2）并适合颈动脉内膜剥脱或支架术的患者，指南提出应常规于入院后24小时内完成无创性颈部血管影像学检查（I/B-NR），以便安排在发病后48小时-7天内完成手术（IIa/B-R）。新指南对颈部血管手术的适宜时间做了修改。 

      指南永远是现有循证证据的总结，遵循指南是提高医疗质量的关键，但同时我们也看到在AIS诸多领域中存在证据不够或空白的地方，正是我们将来临床研究的方向。

^{参考文献：}

^{1. N Engl J Med. 2018 Jan 24. [Epub ahead of print]}

^{10. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.}

^{11. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.}

^{12. JAMA. 2017;318(5):443-452.}

^{13. N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003.}