倪兆慧教授

倪兆慧教授：终末期肾脏病（ESRD）透析患者的血压控制不佳，是目前临床面临的巨大挑战。这一群体的疾病谱十分复杂，常合并糖尿病、心血管疾病且高龄患者居多。导致血压难以控制的痛点主要体现在以下三个方面：

第一，严重的水钠潴留。 随着透析时间的延长，患者残余肾功能逐渐丧失（无尿状态）。与腹膜透析不同，常规血液透析是间歇性的，需要在短短4~5小时内清除体内蓄积的水分。如果在透析间期患者对水盐摄入控制不佳，极易造成严重的水钠潴留，导致容量负荷过重，这是血压难控的首要原因。

第二，复杂的病理生理机制交织。 尿毒症患者普遍存在血管老化与严重钙化，血管弹性极差，常表现为收缩压极高而舒张压偏低的大脉压差现象。此外，患者体内常伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经极度兴奋以及内皮功能严重损伤。这些因素叠加心肌钙化及心功能减退，使得患者极易并发充血性心力衰竭。因此，单一降压药物往往无效，需要多靶点联合干预。

第三，患者自我管理能力薄弱。 目前血透患者的血压监测多局限于透析前后的“诊室血压”，而家庭自测血压（HBPM）依从性较差。诸多因素叠加，导致我国透析患者的高血压虽然“知晓率”和“治疗率”高达90%左右，但最终的“达标率”却非常低。

倪兆慧教授：在早期诊断与风险预测方面，目前已发现部分具有潜在临床转化价值的生物标志物，如钙卫蛋白、钙蛋白颗粒（CPPs）以及血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等。尽管这些标志物在前期研究中展现出一定潜力，但尚未经过大规模临床队列的广泛验证与应用。这将是我们未来努力和攻关的重要方向。实现透析患者高血压的高质量管理，需要从理念更新、监测手段升级以及新型药物研发等多维度发力。

首先，强调平稳降压与变异度管理。血压管理的靶目标不仅是数值达标，更要控制血压的“变异度”。血压忽高忽低（特别是透析期间因快速脱水导致的血压骤降或反跳性飙升）对心脑血管的危害极大。因此，我们要求不仅诊室血压达标，更要追求透析间期24小时血压的平稳。

其次，依托数字化与人工智能升级家庭自我管理。我们大力提倡患者使用高质量的电子血压计进行家庭自测。未来，借助AI和智能可穿戴设备，将患者的居家血压数据实时传输并生成波动曲线，医生可以据此精准调整干预策略，结合透析室的精准超滤（干体重管理）和合理用药，形成闭环管理。

再者，探索难治性高血压的新型治疗手段。当传统的联合用药方案无法奏效时，我们正在积极引入新的治疗策略：

1. 创新药物   例如新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），以及目前正在研发的醛固酮合成酶抑制剂（ASI），为难治性高血压提供了新的靶向治疗选择。

2. 非药物干预  对于极度难治的患者，可考虑肾动脉交感神经消融术（RDN）；在极个别极端情况下甚至考虑双肾切除（风险极高，需严格评估）。当然，若条件允许，肾移植仍是解决根本问题的有效途径。同时，积极控制糖尿病等原发病同样至关重要。

倪兆慧教授：居家透析（特别是腹膜透析，以及我们仁济医院正在开展的居家血液透析）是我国血液净化领域的重要发展方向。居家透析最大的生理优势在于，它能够实现更平稳的容量控制。例如，腹膜透析每天持续超滤，居家血透可以增加透析频率，这大大减轻了水钠潴留，使血压控制更加理想。

然而，推广居家透析的核心环节在于强化患者的居家自我管理与安全监控。要实现这一目标，必须依靠以下几点：

第一，加速普及数字化与智慧医疗设备。 居家患者亟需高精度的可穿戴生命体征监测设备（如智能血压手表）。通过物联网技术，将居家透析机（无论是血透还是腹透机器）的实时运行数据与患者的血压、心率等生理指标同步上传至云端中心。这种实时监测和预警机制，能够极大保障居家透析的安全性，弥补患者自我管理惰性带来的风险。

第二，建立基层的持续随访与指导体系。 居家透析并非“放任不管”。如果腹透患者超滤衰竭或水分清除不足，依然会出现水肿和高血压。在智能设备全面普及之前，我们必须指导并督促患者严格执行每日早、中、晚的规范化血压测量，培养患者的主动健康管理意识。 未来，随着透析设备智能化的不断升级，以及更多针对终末期肾病的新型药物问世，透析患者的居家治疗质量和心血管预后必将迎来质的飞跃。

倪兆慧教授

• 上海交通大学医学院附属仁济医院主任医师，教授，博导，仁济医院大内科主任，内科住培主任和内科教研室主任，首席专家，上海交通大学医学院泌尿系统整合医学首席教授

• 上海市医学会肾脏病学分会名誉主委

• 上海市中西医结合学会代谢与免疫肾病专委会主委

• 中国医师协会肾脏内科医师分会第3、4届常委

• 中国中西医结合学会肾脏疾病专委会秘书长

• 中国医促会血液净化学分会副主委

• 中国医院管理协会血液净化分会副主委

• 中华医学会肾脏病分会第9、10、11届常委

• 世界华人肾脏医师协会副会长

• 国家卫生健康委肾脏病质控中心委员

• 上海市中西医结合学会专家委员会副主委

中国医学论坛报今日肾病整理