壹生资讯-2025 ISC 华山特约｜基于灌注成像选择，缺血性卒中发病4.5

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2025 ISC 华山特约｜基于灌注成像选择，缺血性卒中发病4.5 - 24小时内阿替普酶溶栓治疗研究（HOPE）

2025-02-11作者：壹生君资讯

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复旦大学附属华山医院神经内科血管组曹楠程忻

静脉溶栓（IVT）是缺血性卒中再灌注治疗的基石，但其传统治疗时间窗（4.5小时）限制了临床应用。既往研究显示，延长治疗时间窗可显著增加潜在获益患者：从3小时延长至4.5小时，患者数量增加30.1%；进一步延长至9小时，增加33.6%^[1]。EXTEND试验证实，通过灌注成像筛选卒中后4.5-9小时的患者，静脉阿替普酶仍可改善预后^[2]。研究表明，侧支循环良好的患者可挽救的缺血组织可持续存在超24小时^[3]。然而，针对4.5-24小时时间窗的TIMELESS^[4]与TRACE 3^[5]试验结果存在矛盾：TIMELESS联合血管内治疗（EVT）未显示疗效，而TRACE 3（仅溶栓）则取得阳性结果。基于此，在国际卒中大会2025上，来自浙江大学医学院附属第二医院的楼敏教授团队汇报了HOPE试验的结果，旨在探索更广泛人群（包括无大血管闭塞患者）在4.5-24小时时间窗内基于CT灌注成像选择接受阿替普酶IVT的疗效与安全性。

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研究方法

多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估结局的临床试验

入组标准

（1）急性缺血性卒中；

（2）发病4.5-24小时；

（3）NIHSS评分4-26分；

（4）CT灌注显示可挽救组织（梗死核心≤70 mL、半暗带≥10 mL、错配≥20%）；

（5）无血管内治疗（EVT）计划；

分组

按1:1随机分配至阿替普酶组（0.9 mg/kg，最大90 mg）或标准治疗组

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主要终点

90天mRS 0-1分

次要终点

（1）90天mRS 0-2分；

（2）90天mRS 0-3分；

（3）90天mRS评分分布；

（4）主要神经功能改善（与初始评分相比，NIHSS 评分改善≥8分，或在24小时或7天内达到≤1分）

安全性结局

（1）随机分组后36小时内症状性颅内出血（sICH）；

（2）36小时内脑实质血肿；

（3）90天内的全因死亡率

研究结果

研究从2021年6月至2024年7月共纳入372例患者，患者基线信息无明显差异。

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主要终点方面，90 天时阿替普酶组mRS评分0-1分的患者比例为40.3%，显著高于标准治疗组的26.3%（aRR 1.52，95% CI 1.14-2.02，P = 0.004）。

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关于次要终点，90天mRS评分的有序分布、90天mRS 0 - 2分、24小时早期神经功能改善，阿替普酶组均明显优于标准治疗组。

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安全性终点结果显示，阿替普酶组36小时内sICH发生率升高（3.8% vs 0.5%，aRR 7.34，95% CI 1.54-34.84），脑实质血肿率（7.6% vs 3.3%，aRR 2.14，95% CI 0.87-5.26）数值上较高，但两组死亡率无明显差异。

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主要终点的亚组分析显示，大脑中动脉M2段闭塞（aRR 2.03, 95%CI 1.05-3.92）及颅内动脉粥样硬化（aRR 2.01, 95%CI 1.18-3.43）的患者接受阿替普酶治疗获益更显著。

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研究结论

在影像学证实有可挽救组织的发病4.5-24小时内的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶可显著提高其良好功能结局比例，尽管sICH风险升高，但死亡率并未增加。

HOPE试验的突破在于挑战了传统时间窗限制，通过精准影像筛选扩大了IVT的适用人群。其创新性体现在纳入无大血管闭塞患者，并灵活选择CT灌注重建软件，更贴近真实临床场景。然而，开放标签设计、未纳入直接前往具备取栓能力中心的大血管闭塞患者以及以汉族人群为主的局限性提示需进一步验证结果的普适性。

感想

阿替普酶超时间窗溶栓的循证证据至发病后9小时（EXTEND研究），楼敏教授团队基于灌注影像筛选把时间窗扩大到24小时，与替奈普酶时间窗一致。本研究设计巧妙的是，不需要CTA明确的近段大血管闭塞，而是基于灌注影像，只要存在灌注不匹配，从而纳入了更多中远端血管闭塞，这些患者本身也不是血管内治疗的人群，而且更能从溶栓中获益，所以372例就做出了阳性结果。

参

考

文

献

[1] TONG D, REEVES M J, HERNANDEZ A F, et al. Times from symptom onset to hospital arrival in the Get with the Guidelines--Stroke Program 2002 to 2009: temporal trends and implications [J]. Stroke, 2012, 43(7): 1912-7.

[2] MA H, CAMPBELL B C V, PARSONS M W, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke [J]. N Engl J Med, 2019, 380(19): 1795-803.

[3] LIN L, YANG J, CHEN C, et al. Association of Collateral Status and Ischemic Core Growth in Patients With Acute Ischemic Stroke [J]. Neurology, 2021, 96(2): e161-e70.

[4] ALBERS G W, JUMAA M, PURDON B, et al. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection [J]. N Engl J Med, 2024, 390(8): 701-11.

[5] XIONG Y, CAMPBELL B C V, SCHWAMM L H, et al. Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy [J]. N Engl J Med, 2024, 391(3): 203-12.

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