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串联病变，颅外病变是否紧急处理？优先处理颅内还是颅外病变？

2021-06-14作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

在临床试验和最近发表的登记研究中，颅内大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）伴颅外颈动脉病变（如串联病变）引起的急性缺血性卒中，如动脉粥样硬化狭窄或动脉夹层，占所有LVO卒中的15%到30%。

在技术上讲，神经介入医生面临串联病变的挑战，比如应该选择置入支架还是单独经皮腔内成形术，颅外优先原则还是颅内优先原则？然而，对于串联病变，仅给予最佳药物治疗，包括静脉溶栓（IVT），80%的患者将会预后不良。机械性血栓切除术（MT）是治疗颅内LVO的一线治疗方法，但对于串联病变，没有明确的指南支持或反对是否应该治疗颅外病变。

目前可用的证据皆基于较小的回顾性报告或荟萃分析。观察研究和临床试验数据表明，串联病变紧急支架置入是可行的。

最近的一项研究表明，对于颅外病变，急性支架置入比不置入支架更具优势。到目前为止，颅内血栓切除术之前还是之后颅外病变置入支架尚存在争议。血栓切除术之前置入支架会延迟颅内血流恢复（20 min）。但是，优先置入支架本身就会完全恢复1/4颅内闭塞患者的血流。

在最近一项登记研究中，发现颅外病变置入支架之前和之后进行颅内MT的再灌注时间和预后方面没有显著差异。

然而，关于串联病变患者血栓切除术的安全性、并发症和预后的数据仍然缺乏。

本研究的目的是利用德国卒中登记-血管内治疗（German Stroke Registry—Endovascular Treatment，GSR-ET）的数据，分析神经介入围手术期间的管理、时间管理、围手术期和住院并发症，以及急性前循环卒中伴串联病变患者的功能转归，探讨其对这些患者的安全性、有效性、不同技术策略及其对临床转归的影响。

本研究数据来自2015年6月至2019年12月期间的GSR-ET研究。GSR-ET是一项学术性、独立、前瞻性、多中心、观察性登记研究，纳入了德国的25个卒中中心连续的机械血栓切除术患者。串联病变定义为颅外颈内动脉（ICA）病变（同侧狭窄>70%或闭塞）伴颅内大血管闭塞。再灌注成功定义为mTICI 2b-3分。预后良好定义为3个月时改良Rankin评分0～2分。

本研究的目的是探讨不同技术策略在串联病变中的安全性和有效性。6635例中，有874例（13.2%）存在串联病变。在串联病变的患者中，607例（69.5%）紧急进行了颅外ICA治疗。与未接受颅外ICA病变紧急治疗相比，颅外ICA病变的急性治疗可导致更高的成功再灌注率[OR 40.63（95%CI，30.03~70.06）]，与3个月时更好的临床预后有关（39.5%对29.3%，P<0.001），与更低的死亡率有关（17.1%对27.1%，P<0.001）。

成功再灌注的预测因素包括年龄[OR，0.98（95%CI，0.96~0.99）；P=0.035]和静脉溶栓[OR，10.58（95%CI，10.04~20.4）；P=0.033]。与颅外优先策略（n=267）相比，颅内优先策略（n=227）缩短了血流恢复的时间（53.5 对72.0分钟，P<0.001），增加了良好预后的可能性（未达到显著性）（45.8%对 33.0%，P=0.24），围手术期并发症无显著性差异。

最终作者认为，在前循环的串联病变中，紧急治疗颅外ICA病变与更好的临床预后和更低的死亡率相关。颅内优先策略可能更具优势。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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