概述

（一）定义

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染：指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和/或HBV 脱氧核糖核酸（HBV DNA）阳性6个月以上。

慢性乙型肝炎（CHB）：指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。

（二）流行病学

HBV感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。据估计，目前我国全人群HBsAg流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中CHB患者2 000万~3 000万例。尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重，CHB的治疗方法也不断发展，但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。

（三）传播

HBV主要经母婴、血液和性接触传播。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅度减少。以下人群有较高的HBV感染风险：注射毒品史者、应用免疫抑制剂治疗者、既往有输血史、接受血液透析者、丙型肝炎病毒（HCV）感染者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBsAg阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、多个性伴侣、男男性行为者、囚犯以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者。

HBV不经过呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐等无血液暴露的接触，不会传染HBV。

（四）自然史和发病机制

1.HBV感染的自然史：慢性HBV感染的自然史一般划分为4个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。并非所有的HBV感染者都经过以上4期，也不一定是连续的，而且此分期并不直接等同于抗病毒治疗的标准和适应证。例如，青少年或成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。

2.发病机制：CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，而是通过免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，而炎症坏死的持续存在或反复出现，是慢性HBV感染者进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌（ HCC）的重要因素。

检测

 （一）检测对象

建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在保护隐私的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。

（二）检测方法

1. HBV血清学检测：目前为 HBV 感染的首选检测方法。HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）和抗-HBc IgM。

2. HBV DNA定量检测：主要用于判断HBV复制水平，用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。

3.生物化学检查：包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清胆红素、外周血常规检测、甲胎蛋白（AFP）等。

4.肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍3种方法，AST和血小板比率指数（APRI）、肝纤维化4因子指数（FIB-4）和瞬时弹性成像（TE），其中APRI评分、FIB-4简单易行，可在社区开展并用于肝纤维化的评估，TE因受到设备限制，适合大型医院进行检查。

（1）APRI评分：APRI评分可用于肝硬化的评估，APRI计算公式为：［AST/正常值上限（ULN）×100］/血小板计数（×10⁹/L）。成人中APRI评分≥2提示患者存在肝硬化，APRI<1则排除肝硬化；该指数用于评估HBV相关肝纤维化程度的准确性较低。

（2）FIB-4：FIB-4基于ALT、AST、血小板和患者年龄来计算，可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。慢性HBV感染者以FIB-4≥3.25判断Metavir评分≥F3（肝活检提示汇管区纤维扩大伴大量间隔，结构紊乱，伴或不伴肝硬化）的特异度为97%，>30岁人群中FIB-4≤0.70排除乙型肝炎肝硬化的阴性预测值高达96%。

（3）TE：TE作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及重度脂肪变等多种因素影响。TE的临床应用指导参见《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）》。

5.影像学检查：主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门脉高压征象、发现肝占位病变并鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC，肝癌首次确诊时的大小和预后密切相关，定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的手段。建议没有肝硬化的CHB人群每6个月复查1次，有肝硬化的CHB患者每3个月1次。超声造影能更好地鉴别占位性质。

（三）检测策略

建议对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及既往未进行HBV相关检查的18岁以上人群在健康体检或临床就诊时进行HBsAg和抗-HBs检测，如HBsAg阳性，提示存在HBV感染，再进一步检查HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA、肝功能和腹部超声。

文章节选自《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（实践版·2020）》