肝硬化患者经常需要外科手术治疗，围手术期管理富有挑战性。对于接受外科手术的肝硬化患者，如何最佳预测手术转归？如何使患者的状况达到最优？9月28日《临床胃肠病学和肝脏病学》（Clin Gastroenterol Hepatol）杂志在线更新了AGA肝硬化患者术前风险评估和围手术期管理的最佳实践建议，对相关研究的现有数据和基于专家意见的建议进行了概述。

专家意见的简介

目标受众医师：消化科医师、肝病科医师、普外科医师、外科专科医师、麻醉科医师、重症监护医师以及接诊肝硬化患者的其他临床医师

目标患者人群：接受非肝移植侵入性外科手术的肝硬化患者   

可能导致手术风险的肝硬化患者常见基线因素：显著营养不良；门脉高压，增加出血并发症的风险；血小板减少、凝血和纤溶异常；肾功能障碍；肝脏药物代谢和消除障碍；感染易感性增加；有效血容量减少和容易发生急性肾损伤；血栓形成的可能性和易患静脉血栓栓塞

手术死亡风险的术前评估工具：Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、终末期肝病模型（MELD）评分、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级、梅奥肝硬化患者术后死亡风险计算器

肝硬化患者外科手术更常见或独有的术后并发症：肝脏失代偿和肝脏合成功能恶化；门脉高压急性加重及其相关并发症，包括腹水、肝性脑病和门脉高压性出血；伤口愈合困难和裂开；肺部并发症—胸腔积液和肺炎；其他感染，包括细菌性腹膜炎；术中和围手术期出血风险增加；多器官衰竭 。

 肝硬化患者术前风险评估和围手术期管理的最佳实践建议（BPA）   

BPA 1：肝硬化患者与健康人群相比，由于肝脏合成功能障碍和门脉高压的极大影响，接受所有侵入性外科手术后的死亡风险增加。除了在普通人群中研究的传统心肺危险因素，尚不完全清楚肝硬化引起的风险有多大。除非最紧急的外科手术，对接受所有外科手术的肝硬化患者均应该进行风险分层，并告知风险大小。

BPA 2：对于考虑外科手术的患者，应用CTP评分（Child-Pugh分级）、MELD评分、梅奥术后死亡风险评分或其他经过验证的风险分层系统。尚无一种明确的风险分层系统用于确定所有肝硬化患者的手术风险，推荐应用多种方法评估肝硬化患者的手术风险。

BPA 3：拟行手术的类型和解剖部位对于风险分层非常重要，临床团队必须将外科手术本身纳入和患者的风险讨论。风险较高的手术包括诸如初始肝切除术等肝胆外科手术、其他腹内手术、胸外科手术和心血管手术。如有可能，避免择期胆囊切除术，如果需要手术，应该在对肝硬化患者富有经验的中心进行手术。

BPA 4：手术风险是连续的，并没有绝对的切点值将肝硬化患者排除在外科手术之外，患者以及照护患者的外科和医疗团队必须协同权衡潜在的收益和风险。应尽可能将患者转介至对肝硬化和门脉高压照护富有经验的外科团队。Child-Pugh C级（CTP评分> 10）或MELD评分> 20的患者发生术后失代偿和死亡的风险较高，对于这些患者，除非最紧急和挽救生命的手术，如有可能，应该避免所有手术，或延迟至肝移植后进行。   

BPA 5：外科手术前，对于肝硬化门脉高压伴腹部侧枝循环的患者，并不常规推荐经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。小样本非对照病例系列研究已经表明，对于需要深部盆腔和结肠切除术的患者，术前TIPS可以降低侧枝血管的压力，然而，尚未确定TIPS相对于保守管理的绝对获益。   

BPA 6：对于肝硬化患者初始肝切除术的特例，通常是治疗恶性肿瘤， 比其他普外科手术研究更深入。对于HVPG < 10 mmHg，表明无临床显著门脉高压的患者，数据支持阶段性肝切除术的安全性，经过验证的无临床显著门脉高压的替代指标为影像学检查无腹部静脉侧枝循环或者内镜检查无食管静脉曲张、外周血小板计数> 100000/mcL或肝脏瞬时弹性成像检测值< 23 kPa。

BPA 7：对于和出、凝血有关的常用实验室检测值，尚无确定的术前安全性阈值。INR并不能预测肝硬化患者的手术出血风险，不推荐肝硬化患者为了达到某一INR目标而协议输血。体外研究表明，血小板计数> 50000/mcL，足以产生凝血酶，并提供稳定的凝块形成；回顾性临床研究表明，血小板计数低于这一阈值患者的出血倾向性增加。文献未提供支持协议输血的证据，但是，血浆纤维蛋白原水平< 100 mg/dL的危重患者发生出血事件更多。最好使用粘弹性检测指导治疗，在个案基础上进行凝血管理，避免不必要的输血或容量超负荷。

BPA 8：在肝硬化患者的术后管理中，引入对治疗肝硬化患者富有经验的熟练医疗团队，及早会诊，有助于避免进行性并发症的发生。在术前，如有可能，达到腹水、静脉曲张出血和肝性脑病的最佳控制。术后期间，至少每天监测一次肾脏和肝脏功能。

BPA 9：术后期间，积极避免门脉高压及其相关并发症的加重，适当的措施包括密切监测肾功能，避免容量过多或不足，过多容量可增加静脉曲张和其他门脉高压性出血的风险。

BPA 10：由于肝硬化患者的代谢和消除功能紊乱，发生药物相关并发症的风险特别高。与普通人群相比，肝硬化患者使用阿片类药物时，通常减少剂量并延长用药间隔。只使用短效苯二氮卓类。术后期间，对这些患者的管理，应该优先考虑避免便秘，将肝性脑病的发作降至最低限度。对于可以口服药物的患者，利福昔明通常较非吸收性双糖（乳果糖），更少引起肠胀气。

BPA 11：门脉高压和肝硬化患者避免可能有毒性的药物，不要使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），因其可影响肾脏血流。与普通人群相比，肝硬化患者，特别是大量饮酒者，应用较低剂量的乙酰氨基酚，即容易发生毒性。不要给患者处方联合阿片类/对乙酰氨基酚镇痛药术后回家服用，因为患者可能不知道在各种非处方产品中存在对乙酰氨基酚，可导致非故意的对乙酰氨基酚过量和肝毒性。

BPA 12：影像学可表现胆囊壁增厚，从而可能导致误诊为急性胆囊炎，只有在适当的临床环境，通常存在胆道疼痛的情况下，才应该做出急性胆囊炎的诊断。肝硬化患者胆囊切除术后并发症的发生风险较高，对于确诊肝硬化的患者，避免择期胆囊切除术，将需要胆囊切除术的患者转介至对肝硬化患者侵入性手术富有经验的外科团队。

BPA 13：对于肝硬化腹水患者，除非发生不能手动复位的嵌顿或怀疑绞窄伴肠缺血或坏疽，应该避免进行腹部疝手术，直至腹水得到完全控制。疝手术后复发腹水时，经常发生伤口裂开、腹膜炎和转归较差。

BPA 14：术后经历肝脏失代偿的患者可成为肝移植的人选。在择期手术前，尚不清楚应用MELD评分选择患者进行肝移植评估的切点值。当手术风险分层模型所反映的术后3个月预计死亡率超过15%或MELD评分≥ 15时，推荐术前肝移植评估。

BPA 15：对肝硬化患者手术富有经验的中心可以对肝硬化患者进行减肥手术，但是，临床显著的门脉高压为手术禁忌症。对于精心选择的进行肝移植的肥胖失代偿期肝硬化患者，可以选择同时进行袖状胃切除术。 

表   CTP评分、ASA身体状况分级和MELD评分：描述和定义

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